产后出血(修改版)

产后出血临床预防及处理策略,-鲁山县人民医院产科 李冬梅,1,产后出血案例,站在被告席上的医生2015年2月4日的民事和解协议书，甲方福建长乐市医院与因医疗事故致亡的死者父亲约定：“甲方一次性赔偿乙方医疗费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金（含被抚养人生活费）、丧葬费、交通费、鉴定费以及精神损害抚慰金等，共计人民币150万元（注：在医疗鉴定诉讼阶段患者遗体保存费由医院承担）”。在事发后近40个月内，长乐市医院妇产科共有18名医护人员调离或辞职，其中包括5名医生、10名助产士和3名护士。这个人数约占妇产科总数的四分之一,2,死亡怀胎已近40周的产妇陈燕芳在2011年12月28日入住长乐市医院妇科病房待产。她入院当天便回家过夜。第二天回院做了抽血、验尿、B超、心电图等相关检查后，再次自行离院。陈燕芳的经管医生吴某，在29日下班轮休前，既未自己关注，也未交代接班医生代看，更未继续跟踪过问。陈燕芳检验报告单上“红细胞压积43.8%、纤维蛋白原5.76、白蛋白21.4、尿蛋白3+”的检验结果异常无人知晓。“到31日我接班时，中间已隔两个医生。没人跟我交接陈燕芳的情况。当晚9点24分，因宫缩下午返院的陈燕芳侧切顺产一健康女婴。据李建雪描述，当晚约9点40分，她接护士报称陈产后出血较多。赶到发现其宫缩欠佳，便据当时总出血量700毫升，给予促宫缩、补液等治疗。,3,见陈宫缩转好仍有持续性出血，李建雪汇报上级医生，发现陈软产道裂伤，李建雪又配合上级医师进行修补；并请产科值班医生帮开400毫升取血单及400毫升输血医嘱，并找家属签了输血风险单。其间产妇出血较多，上级医生决定给予产妇输血800毫升、输液3700毫升。李建雪在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成822点50分，修补手术结束，出血基本止住。23时，开始输血。上级医生离开产房前，嘱李建雪再观察两个小时，待生命体征平稳推回病房。1月1日凌晨1时许，李建雪发现陈尿量偏少，便让护士推了一针速尿剂。半小时后李建雪发现陈尿量仍未增加，电告上级医生。上级医生指示她加大补液量1500毫升。2点整，李建雪发现尿量增加300毫升。凌晨2点20分左右，输血800毫升结束，且已补液近4000毫升，李建雪交代产房护士再行观察、值班护士一级护理，然后回医生值班室。,4,凌晨2点45分，护士将陈送回病房。这时患者发冷打颤，护士监测她生命体征出现变化，但未汇报。40分钟左右后，护士才打电话告知。李建雪赶到后发现陈精神烦躁，有生命危险，便立即电告上级医生。上级医生又通知三线医生及内科会诊，组织抢救，但为时已晚。3点40分许，陈脉搏消失。4点30分宣告陈死亡。,5,应对陈燕芳死后，家属对医院的诊疗及施救过程存在重重疑虑：产前化验报告若及时发现应对，改行剖宫产能否避免大出血？产妇变症后的40分钟护士如未耽搁抢救能否奏效？医院血库存血为何不足？医生是否伪造输血记录？医护人员有无脱岗渎职？ 家属还没有报案，警方就介入，“外力”干预此案这让院方在很多方面处于被动,6,戴罪 同年10月，长乐市检提起公诉，指控李建雪“未意识到陈燕芳出现出血性休克状态，给陈燕芳静脉推了一支不利于出血性休克抢救、低血容量时不宜应用的速尿针剂20mg”；并在凌晨2点35分，认为陈燕芳生命征平稳，决定将陈燕芳从二楼产房送到三楼病房；并据此认定李建雪在抢救产后出血的陈燕芳过程中，严重不负责任。,7,反思,一、我们失误的方面1、检验报告的查看及流程是否规范，2、病历书写是否规范3、抢救是否到位4、医院血库存血为何不足5、医生是否伪造输血记录6、医护人员有无脱岗渎职7、护士观察是否到位,8,二、医患双方的不信任 三、换位思考 四、感悟,9,1.掌握产后出血的概念2.掌握产后出血的病因3.掌握产后出血临床表现4.熟练掌握产后出血的诊断5.熟练掌握产后出血的护理措施6.了解产后出血的预防,10,11,产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。,12,定义,产后出血是指胎儿娩出后24 h内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量 1 500 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 是产科严重的并发症，是导致产妇 死亡的首要原因 迅速有效控制出血、及时正确处理 出血原因是治疗的关键,13,产后出血原因,-宫缩乏力-胎盘因素-软产道裂伤-凝血功能异常-,14,15,1、子宫收缩乏力（Uterine Atony）,是产后出血最常见因,16,2、胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,17,3、软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强,18,4、凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,19,临床表现,1.阴道流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤，胎儿娩出后数分钟内出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素，胎盘娩出后阴道流血量较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留，胎儿娩出后持续阴道流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍，伴阴道疼痛且流血不多，应考虑软产道裂伤如阴道血肿。 2.低血压症状 a.休克早期；烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷 b.休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无,20,（一）常用的产后出血量测量方法：,1.目测法：即肉眼估计法，凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如1010cm2计血量10ml；即1cm2 为1ml。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容积法+称重法出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 6.血红蛋白每下降10g/l,失血量约400-500ml，但早期不相符,21,7.休克指数(shock index)估计出血量法： 公式：休克指数 = 心率 收缩压 正常值为0 .5 【例】心率120次/分,收缩压80mmHg, 休克指数=12080=1.5，出血量估计约为1500ml,22,称重法测量失血量,23,容积法测量失血量,容积法测量,24,（二）测量出血量的注意事项：,1.产后2小时是观察和及时处理产后出血的重要时期；2.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；3.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、剖宫产腹部切口、子宫切口出血量，纱布和敷料上吸附的血量；4.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；5.产后24小时内要密切观察有否宫腔积血。.6.血压：收缩压1000ml。7.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；,25,Peking University Third Hospital,26,止血方法,-宫缩剂应用-双手按摩子宫-水囊压迫-宫腔填塞纱布压迫-缝合止血-血管结扎或介入栓塞止血-液体复苏-,27,子宫收缩乏力 原则是促进子宫收缩1.宫缩剂：缩宫素1020u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400g嚼粹口服；2.不能自解小便者，消毒导尿；3.按摩子宫：A.经腹按摩子宫法； B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；4.胎盘剥离面出血，可“8”字缝合；5.B-lynch缝合；6.子宫动脉结扎、髂内动脉栓塞；7.宫腔填塞纱条；或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号French Foley导尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，应行子宫次全切除（前置胎盘注意）；,28,（二）胎盘因素：原则是助娩胎盘1.明确胎盘是否剥离，如已剥离，可协助胎盘娩出。2.经脐静脉推注生理盐水1020ml+缩宫素20U。3.行手取胎盘术（人工剥离胎盘术）。4.若为胎盘部分残留，可用手取出，必要时行刮宫术，防止子宫穿孔。5.若为植入性胎盘，切除植入部分。或行次全子宫切除术，切忌用手强行挖取。（三）软产道裂伤 缝合止血。 （四）凝血功能障碍 原则是及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子。,29,-按摩子宫及宫缩剂-8字缝扎止血-宫腔填纱或水囊压迫-植入部分切除+修补缝合-缩窄缝合或+水囊压迫-胎盘留滞原位、栓塞、药物-球囊血管阻断技术凶险型胎盘植入-子宫切除凶险型胎盘植入,胎盘植入手术方法,Peking University Third Hospital,30,六、（1）护理评估,1收集可能导致产后出血的相关病史2失血症状3体征 ：不同原因引起产后出血体征不同：（1）宫缩乏力:子宫轮廓不清、柔软、摸不到宫底。（2）软产道裂伤:可见宫颈、阴道、会阴不同程度裂伤。 (3)胎盘因素:子宫下段狭 窄导致胎盘滞留胎盘胎膜 不完整。 (4)凝血功能障碍:血液不 凝固，注射部位针孔出血 不止。 4、辅助检查 通过血常规，凝血功能障碍有关检查结果，判断失血程度及有无凝血功能障碍。 5、心理评估 惊慌、恐惧、担心心理,31,（2）护理诊断（Nursing Diagnosis）,失血、感染、疲乏、恐惧、休克,32,（3）护理目标Nursing Planning,1产妇没有出现感染、休克。 2产妇主诉疲乏感觉减轻。 3产妇主诉心理、生理上舒适感增加。,33,产科失血性休克的急救、治疗,（一）综合措施1.立即止血；2. 关心、安慰、精神支持；3.体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力；5.建立23条静脉通道，安置尿管；（二）补充血容量，疏通微循环，补充细胞外液1.原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖、先晶体后胶体；2.快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）：A.首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）；B.血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环；C.输血：补充失血量的1/32/3。输全血量：液体量=1:3血浆（FFP）：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子；浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力；血小板：多用于凝血障碍；建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1的比例（如10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。,34,（三）纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；（四）应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（25ml/h），速尿（40mg,静滴），甘露醇（250 ml，半小时内，静滴）；（五）应用心、血管活性药； （六）抗感染,35,补液原则,首选晶体液-可补充血管及组织间液的液体及电介质 先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内2000ml液体当失血量超过1000ml时，需要补充浓缩红细胞新鲜冰冻血浆主要用于纠正凝血因子缺乏出血量超过2000ml，应补充1400ml(占出血量的70%)出血量超过3000ml，应补充2400ml(占出血量的80%)根据生命体征及实验室检查等综合指标调整输血及输液量,36,预防措施,1.严密观察产程，应用产程图监测产程进展，及时发现引起产程延长的因素，及时转诊；2.严格掌握剖宫产及会阴切开的适应症及时机，并注意止血；3.正确应用宫缩剂预防产后出血。胎肩娩出后，子宫肌注射缩宫素20U，5%葡萄糖液500ml加入缩宫素20U静滴。米索前列醇400g嚼碎口服；4.胎儿娩出后及时检查软产道有无裂伤，缝合止血；5.掌握胎盘剥离征象，胎盘未完全剥离前严禁暴力推压子宫和牵拉脐带；6.胎儿娩出后1015分钟胎盘尚未娩出者，应查找原因及时处理；,37,预防措施,7.阴道助产常规检查软产道有无裂伤；8.胎盘胎膜娩出后仔细检查其完整性，可疑胎盘胎膜残留者，应及时清除；9.产后留产房观察产妇2小时、观察血压、脉搏、一般状况、阴道出血量和宫缩情