份护理病例讨论

大冶市中医医院肿瘤科护理病例讨论(1-3月份）,恶性黑色素瘤的护理,讨论地点：医生办公室,讨论时间：2017.03.16 16:00,参加人员：全体护士,主持人：徐惠兰,记录人：余丽丽,黑色素瘤的相关知识,黑色素瘤（melanoma）,黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于30岁以上成年人，90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。黑色素瘤的预后多数较差。早期可发生转移，转移部位多见肺、脑，晚期可有淋巴道及血液转移。黑色素瘤和痣有一定相关性，60%的恶性黑色素瘤是由色素痣恶变而来。,黑色素的形成,第期黑色素体,第期黑色素体,第期黑素体,又称前黑素体期，为椭圆形小体，内有大量微丝并交织成带，尚无黑素形成,第期黑素体,酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺多巴醌 多巴色素 5，6二羟吲哚 5，6醌式吲哚。黑色素就是5，6醌式吲哚的规则的聚合体。生成的黑色素又沉着在此颗粒上，形成第期黑素体（又称黑素体期，黑色素在这一阶段开始形成并沉着下来）,酪氨酸酶与糖结合成糖蛋白后者选择性的贮存在此囊泡内酪氨酸酶开始在囊泡内进行排列、相互融合或个体膨大形成规则的带状、珊状结构，并自高尔基区向细胞树枝状突方向移行黑素颗粒的基本结构，称第期（由蛋白、磷脂类物质构成的黑素前质）,随着黑素颗粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶逐渐自生自灭，形成完全成熟的黑素体第期黑素体（又称黑素颗粒期，完全黑素化的黑素颗粒堆集在细胞浆内）。,流行病学,是增长最快的恶性肿瘤死亡率高，仅次于肺癌，占第二位白种人发病率高于其他肤色人种。美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%, 女性第六位，占所有肿瘤的4%，每年年发病率增长7% 。澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增长迅猛。占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75%,国内现状,北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/10万。中位发病年龄51岁，其中60岁以上的老年患者占33%。,病 因,紫外线辐射主要病因；白色人种高危人群；遗传高危因素；皮肤黑痣 20个风险为3倍；既往有恶性黑色素瘤病史者，3-5会发生新的原发性恶性黑色素瘤风险为900倍。外伤和刺激易感因素；慢性摩擦良性痣恶变的相关因素。,实验室检查,病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除活检为首选。黑瘤抗体（HMB-45）阳性，免疫酶标（S-100蛋白）阳性可协助诊断。尿液检查X线摄片、B超、CT、MRI和放射性核素扫描等检查,临床表现,早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大， 移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结 之间的皮下结节，通过淋巴管转移）远处转移：常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。,黑色素瘤和黑痣的区别,1. 不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。2. 边缘(border)：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。3. 颜色(color)：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中，蓝色最为不祥，白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。4. 直径(diameter)：普通痣直径一般小于5毫米，恶性黑色素瘤直径大于5毫米。,良恶性黑色素瘤,临床分型,（1）表浅蔓延型最多见，约占70%。好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干。其恶性程度介于雀斑型和结节型之间。,（2）雀斑型占10%15%，为四型中恶性程度最低的一种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于6070岁，女性多见。,临床分型,（4）肢端色斑样黑素瘤主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色条纹由甲床向近端扩展,（3）结节型为四型中恶性度最高的一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为21，好发于背部。,（5）特殊性肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈现灰白色或灰蓝色，质硬。常伴有局部淋巴结转移。,接侵袭深度分级,1级 恶性黑色素瘤位于真皮的基底层2级 扩展到真皮层的上1/3，即真皮乳突3级恶性黑色素瘤扩展到真皮乳突和网状层边界4级 侵及网状层5级 侵及皮下组织，如脂肪,接垂直厚度分级,治疗方法,手术治疗放疗免疫治疗靶向治疗,恶性黑色素瘤敏感的化疗药物,达卡巴嗪（DTIC）替莫唑胺（TMZ）长春花碱紫杉醇（PTX）福莫司汀,替莫唑胺和福莫司汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防的作用，在许多国家推荐于MM（恶性黑色素瘤）的一线治疗,预后,与肿瘤浸润深度有关淋巴结转移情况病灶部位年龄与性别手术方式,影响预后的因素包括：,根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果，预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤0.75mm者，5年生存率为89%，4mm者仅25%。,无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多少有关。,恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。,一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。,即肿瘤厚度与切除范围有关，厚度0.75mm，切除范围距肿瘤边缘23cm;4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。,护理措施,术前护理1.1 心理护理 恶性黑色素瘤发病早期，患者和家属都不予重视，一旦知道疾病的严重性，会出现情绪低落、紧张、焦虑 、忧郁等心理特征 ，心理负担 过重 。同时患者大多治疗时间较长，因此做好心理护理，让患者了解病情，树立战胜疾病的信心。详细讲解疾病的临床症状和治疗方法，让患者积极配合治疗。有肛管直肠恶性黑色素瘤的患者，护士更要关心，说明行Miles手术的必要性，使患者慢慢接受这一事实。区域性淋巴结清扫术的患者，由于手术创面大，引流时间较长，会有2周 一3周的卧床时间，术前要告知患者，教会他们在床上大小便。特别是有手指和足趾关节解脱术的患者，让患者在思想上有充分的准备 ，缓解其心理压力 ，积极主动配合治疗，保持良好的心理状态，达到最佳的治疗效果。,护理措施,术前护理12皮肤护理 恶性黑色素瘤患者大多是发生在上下肢，胸背部皮肤和肛管直肠的周围。根据其临床表现，入院时大多患者的肿瘤呈菜花状 ，表面常带有糜烂和溃疡的形成而肛管直肠交界处靠近肛门，主要表现大便带血多为鲜血或黑色溢液 ，有恶臭。患者入院后要根据医嘱10碘伏浸泡肿瘤周围的皮肤，每日1次，时间为15分钟，再 予以换药，保持皮肤清洁干燥，防止感染。,护理措施,术前护理1.3常规检查 肝肾功能 、电解质 、血尿常规 、胸CT和B超备皮备血 ，抗生素皮试 ，术前1d洗澡 ，注意保暖，术前晚进行灌肠，术前12 h 禁食 ，术前 4 h 6 h 禁水 。,护理措施,术后护理1.1常规护理 麻醉后护理，严密观察生命体征，必要时吸氧 、心电监护 。正确连接各种引流管 ，注意固定 ，导管保持通 畅。患者生命体征平稳后 。予每2小时翻身1次 ，以防止压疮的发生 ，除 Miles 术外 ，大多数患者生命体征平稳后可少量的进水。第2天可以进普食。口腔护理，术后第1天开始定时刷牙或用益口含漱液漱口，防止口腔感染。注意保暖，防止意外损伤，防止坠床 下肢恶性黑色素瘤患者 ，术后患肢下垫枕头 ，抬高约20度一30度 ，利于腿部血液回流，有利于减轻肿胀。卧床6h后协助翻身 ，保持体位舒适。部分上肢区域淋巴结清扫术的患者应注意避免在患侧上肢输液 ，测血压 ，防止静脉炎或静脉网流受阻 。诱发或造成淋巴水肿。根据医嘱正确使用止痛药。合理使用抗生素 ，防止伤口感染 。,护理措施,伤口护理 恶性黑色素瘤困涉及部 位广泛，临床表现复杂，且缺乏特异性 ，手术的方式随恶性黑色索瘤的部位 、大小和性质而定 。,护理措施,2.1区域淋巴结清扫术后的伤口护理 如腹股沟淋巴结清扫术 ，经腹股沟中之S形切口切开皮肤后 。游离皮瓣 ，随后向下切至深筋膜 ，外至缝匠肌表面 ，内至长收肌表面 ，上至腹股沟韧带上方3cm，下至股三角尖 。因此手术创腔很大 ，愈合较慢 ，引流管留置时间较长 ，渗液也较多 。血运差 ，易发生缺血，坏死，尤其是切口边缘护理不当就易造成伤口感染。密切观察伤口的渗血渗液情况，定时换药，换药时不用对皮肤刺激性较大的液消毒 。 注意 观察伤口周围的皮肤有无水肿。颜色有无异常。有疑问及时告知医师。注意皮肤保温，包扎伤口时不宜过紧，也不宜过松防止皮下血肿的发生。 注意观察引流液的色 、质 、量 、并及时记录 。有伤口周围红肿的现象 ，有少量的脂肪液化 ，根据医嘱用金黄散 。50乙醇或皮硝进行每日2次的外敷后伤口愈合 。,护理措施,2.2皮片的观察及护理 恶性黑色索瘤行肿瘤广切术后 ，有部分伤口要进行植 皮术后患肢因加压包扎 不便于直接观察皮片血运 ，因此注意是否有包扎不当，皮下血肿等原因导致皮片坏死。术后换药包扎时松紧适宜防止因血供不足引起皮片坏死。术后 2h内密切观察伤口处有无异常 ，麻醉清醒后 ，注意询问患者伤口的感觉 ，如患者诉麻木胀痛 ，则可能是由于包扎过紧，应予重新包扎 ，及时观察血运情况。如皮片变黑 、变硬 ，边 界清楚 。似呈干性坏死 可予以剪除 ，任其自愈 。 密切观察供皮处伤口的情况 ，防止伤口感染 。,左足底恶性黑色素瘤,肿物外观,MRI示肿物未侵及深筋膜,术后肿瘤标本像,术后外观,术中腓肠神经营养逆转皮瓣重建,左足底恶性黑色素瘤,护理措施,2.3手指 和足趾关节解脱术后的护理 手指和足趾的关节解脱术会造成了肢体后天缺乏，均有不同程度的心理异常 。护理要耐心对患者沟通 ，解释病情 、取得合作 ，让患者接受治疗 。 合理使用止痛药和安眠药 ，防止因伤口疼痛而影响睡眠。及时观察残肢的伤口情况，有疑问及时通知医师。加强功能锻炼。,护理措施,2.4Miles 术后的伤口护理 会阴部伤口的护理 。可用1：5 000 高锰酸钾作冲洗或坐浴，每日2 次，及时更换敷料。利于减轻或消除会阴及肛门的充血 、水肿和疼痛。保持皮肤伤口舒畅，防止伤口感染，促进伤口愈合。人工肛门的护理 。局部皮肤护理 ，术后 2d 一3d 开放结 肠造瘘口，先用生理盐水棉球洗净造瘘 口周围皮肤，涂上氧化锌软膏以防止排 出的大便浸溃皮肤而出现皮炎造口拆线后每日进行扩肛 1 次，防止造口狭窄；教会患者和家属正确使用人工肛门袋。便袋内容物超过 13 时，应予更换。,护理措施,2.5 引流管 的护理 由于手术剥离创面大 ，区域性淋巴结清扫术和 M iles 术后都必须放置持续引流管1根，因此做引流管护理尤其重要 。术后注意引流液性质 ，因脂肪组织部分液化坏死 ，引流液可呈含油脂的浑浊液 ，再有渗出的血液会造成引流管堵塞，因此必须定期用生理盐水少量冲管，或定时在吸引管抽吸下挤捏导管。注意妥善固定导管 ，定期检查，并嘱患者注意自我保护，防止引流管扭曲、受压。密切观察引流液 的色 、质 、量 ，并及时记录 ，更 换引流瓶时要注意无菌操作 ，防止伤口感染 ，如有疑问及时通知医师。,护理措施,3.1营养的支持 恶性黑色素瘤因手术创面大。渗液渗血多，要使患者维持良好的营养状况 ，提高机体抵抗力和组织再生能力 。营养支持也是非常重要的。对于M iles 术后的患者，禁食期间需从静脉给全部营养要素，补充蛋白质 、脂肪 、氨基酸、微量元素和电解质。术后第 l 天可以进普食的患者，鼓励患者以低脂肪、高热量、易消化、清淡可口为原则，多吃蔬菜水果，定时定量，少量多餐，荤素搭配合理，营养丰富，从而使患者获得更多的能量，促进伤口愈合。,小结,恶性黑色素瘤虽然是一种少见、易被误诊和愈后差的恶 性肿瘤，其手术方式复杂术后护理工作量大，除做好常护理外，从而有效地降低其发病率 提高其治愈率。,出院指导,皮肤护理,心理护理,饮食护理,血象监测,病情观察,病史回顾,姓名：胡定伟性别：男年龄：69岁床号：11床临床诊断：中医诊断：黑疔（热毒炽盛）西医诊断：左小腿恶性黑色素瘤肝脏、骨转移,姓名：胡定伟性别：男年龄：69岁床号：11床临床诊断：中医诊断：黑疔（热毒炽盛）西医诊断：左小腿恶性黑色素瘤肝脏、骨转移,病例介绍：,PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/ PPT论坛：,确诊左小腿恶性黑色素瘤10天，右侧肩背痛1周,主述,黄石市中心医院病理：（左小腿）恶性黑色素瘤，切缘未净胸部及腹部CT：右后第10肋，第12胸椎，第2-5腰椎右侧髂骨 左侧坐骨骨质代谢异常活跃灶，考虑肿瘤性病变可能,病史回顾:,2017.03.13 14:30生命体征：T：36.5 P：76次/分 R: 20次/分 BP:120/70mmHg专科检查：神志清楚，精神差，营养中等，形体适中，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹隆软，上腹部饱满，肝肋下剑突下未触及，全腹未扣及包块，肠鸣音正常。脊椎四肢无畸形，左小腿后部触及质硬肿块，约2.02.0cm大小，压痛，固定；双下肢无浮肿，颈软无抵抗，神经系统检查无异常。现症：右侧肩背痛，乏力纳可，二便调；,2017.03.13 14:30生命体征：T：36.5 P：76次/分 R: 20次/分 BP:120/70mmHg专科检查：神志清楚，精神差，营养中等，形体适中，全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹隆软，上腹部饱满，肝肋下剑突下未触及，全腹未扣及包块，肠鸣音正常。脊椎四肢无畸形，左小腿后部触及质硬肿块，约2.02.0cm大小，压痛，固定；双下肢无浮肿，颈软无抵抗，神经系统检查无异常。现症：右侧肩背痛，乏力纳可，二便调；,体格检查：,Fbg（纤维蛋白原浓度）：4.03umol/L D-Dimer（D-二聚体）：14.18umol/L,MCH（平均血红蛋白量）31.7pg （26-31pg） MONO%（单核细胞比率）10.60 （3-8%） LYMPH（淋巴细胞比率）14.12 （20-40%） MONO（单核细胞）0.97 （0.12-0.8109/L）,谷丙转氨酶：76.1U/L （5-40U/L） 谷草转氨酶：88.6U/L （5-40U/L）谷氨酰转肽酶：73.1U/L （0-50U/L） 尿酸：440umol/L （150-430umol/L）,NSE(神经元特异性烯醇化酶）：67.484ng/mlFERRITIN（铁蛋白）：3000ng/ml,辅助检查:,主要治疗:,西 药：给予增强免疫，护肝降酶，止痛等支持治疗。中成药：给予抗肿瘤，益气扶正等治疗。主要治疗药物：复方甘草单铵S、康艾、人 参多糖，胸腺肽、头孢孟多酯等。,病情简介：,患者于1月前无意中发现左小腿中部皮下包块，无疼痛，未予处理，肿块逐渐增大，皮肤破溃，于半月前于黄石市普爱医院求诊，考虑“皮肤癌可能”，2.28行左小腿肿块活检，病理报告：恶性黑色素瘤，切缘未净；进一步行胸部及腹部CT提示：“肝内及脾脏低密度影”，建议增强，双侧肾上腺增粗，右侧肩胛骨骨质破坏，右侧腋窝淋巴结肿大，右侧胸大肌前方胸椎，第2-5腰椎，右侧髂骨、左侧坐骨骨质代谢异常活跃灶，考虑肿瘤病变可能。患者家属考虑癌症晚期，转我科姑息支持治疗。病程中，患者精神差，饮食睡眠可，体重体力下降，大小便正常；,感染的危险,舒适的改变疼痛,护理诊断,护理诊断:,护理措施及评价,护理措施及评价,舒适的改变：疼痛 相关因素：与骨转移有关 护理目标：减轻患者疼痛，增强其舒适的感觉 护理措施：遵医嘱及时使用止痛药物予心理护理制定合理的睡眠计划予以中药外敷或红外线照射 护理评价：病人的疼痛感得到缓解,护理措施及评价：,有感染的危险相关因素：与机体抵抗力降低有关护理目标：使患者体温维持在正常范围护理措施：遵医嘱合理使用抗生素。加强皮肤护理注意监测体温变化加强口腔护理。护理评价：患者未发生感染,护理措施及评价：,潜在并发症： 肝功能损害相关因素：与药物有关护理目标：维持肝功能在正常范围护理措施：动态监测肝功能变化慎用对肝脏有损害的药物饮食指导(以清淡营养、易消化的食物为主，切勿食用油腻、辛辣的食品),护理措施及评价：,焦虑、恐惧、预感性悲哀相关因素：与了解疾病相关知识，担心预后有关护理目标：患者能配合治疗和护理，缓解不良情绪护理措施：入院宣教，建立和谐护患关系分散病人注意力，尽量减少外界的压力和不 良刺激帮助病人和家属找到社会支持的力量，增强病人的信心护理评价：患者焦虑症状得到缓解，能够接受帮助,护理措施及评价：,知识缺乏：相关因素：缺乏疾病相关知识护理目标：患者能配合治疗和护理，缓解不良情绪护理措施：向病人家属宣教胰腺癌的发病的危险因素，早期症状和检查方法，以及相关的治疗手段和病情的发展和预后，使病人的家属对该病有比较明确的认识。护理评价：患者家属对该病有了进一步深刻认识。,思考：,1.针对以上病史，该病人如何完成入院评估？2.入院评估该病人存在哪些护理问题？3.该病人在住院期间病情观察内容有哪些？4.如何指导恶性黑色素瘤病人的正确饮食？5.恶性黑色素瘤患者生活中应注意什么？6.对不知病情的病人该如何进行心理护理？,讨论：,於莹发言：根据病人的病史回顾，该病人的入院评 估应从这几个方面着手：1.病因2.既往病史3.家族遗传史4.生活环境5.疼痛的程度；石金娟发言：该病人平素身体健康，无家族遗传史，发生恶性黑色素瘤主要于病人的工作情况和生活环境有关；患者农民在家务农后又在外工地做事，因此少不了接触太阳紫外线照射和外伤，加上患者为文盲，对疾病预防认识不够，发现此病时已为晚期转移灶；柯童发言：该病人的主要护理问题为：骨转移引起的肩背痛和对病情程度不知情，所以在护理上除了