晚期产后出血

晚期产后出血,张丛,1,定义：,胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。,2,3,病因,1.胎盘残留、胎膜残留第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉。当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血。临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血，甚至突然大出血，失血性休克，多发生于产后10天左右。妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可见残留组织堵塞宫口，患者可伴有发热。可引起晚期产后出血。主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见。,4,病因,2.蜕膜残留正常蜕膜组织多于产后1周内脱落，并随恶露排出。子宫畸形，如双子宫、双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎，导致晚期产后出血。好发于产后两周左右。,5,病因,3.子宫复旧不全或子宫内膜修复不全胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全，子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成，其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。4.感染以子宫内膜炎为多见，炎症可以引起胎盘附着面复旧不全，及子宫收缩欠佳，导致子宫大量出血。,6,5.剖宫产术后子宫切口裂开剖宫产术后子宫切口裂开多见于子宫下段剖宫产横切口的两侧端。切口裂开患者常表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作，短时间内患者陷于休克状态。6.其他因素其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。,7,诊断,根据病史、临床表现、体征辅助检查即可作出诊断。,8,诊断,2.诊断标准（1）分娩24小时后产褥期内发生子宫出血表现为产后恶露不净，血色由暗转红，伴感染时有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血时可伴凝血块，出血多时患者休克。（2）有下腹痛、低热或产后低热史。,9,诊断,（3）子宫稍大而软，伴感染时子宫或切口处有压痛，切口处血肿形成可及包块，宫口松弛，有时可触及残留的胎盘组织。（4）血常规显示有贫血及感染。（5）B超检查提示宫腔内有残留组织，或剖宫产术后子宫下段切口血肿，愈合不良或子宫发现肿瘤病灶。,10,治疗,要针对不同原因引起的产后出血而采取相应的措施。既往多首选刮宫，近年来主张对于出血量少或中等，除外产道损伤或肿瘤，B超显示无明显组织残留，可先用宫缩剂（缩宫素及前列腺素）及抗生素保守治疗。必要时可用雌激素促进子宫内膜修复。若子宫腔内有组织残留，可先用抗生素，4872小时后清宫，术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。,11,治疗,少量或者中等量阴道出血，应给予足量广谱抗生素及子宫收缩药物。怀疑有胎盘或者胎膜、蜕膜残留者或者胎盘附着部位复旧不良者，应行刮宫术。手术前做好备血、建立静脉通路及开腹手术准备，刮出物送病理检查，以明确诊断，刮宫后继续抗生素及子宫收缩药。,12,治疗,对剖宫产术后子宫切口愈合不良的处理：1.保守治疗少量流血者，补液，抗炎，止血，纠正贫血，改善全身状况，部分裂开的切口有可能愈合。2.手术若出血量多，可开腹探查，若裂开的切口周围组织血运较好，可行扩创清除坏死组织，形成新鲜创面，重新缝合。若剖腹探查时发现子宫切口糜烂，组织脆，提拉宫底时下段横切口自行裂开，上下段分离，则应果断行全子宫切除术，同时抗炎、输血、纠正休克。,13,治疗,如果是肿瘤引起的出血，应做相应处理。,14,预后 晚期产后出血是产褥期内一种严重并发症，常因持续或间断阴道流血和突然大量出血致患者严重贫血甚至失血性休克，如不能及时得到正确有效的处理可致产妇死亡。,15,预防,做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期 产后出血的发生。应提高警惕：有产后出血史、多次人工流产史、胎盘滞留、双胎、羊水过多、产程延长者，做好产前保健及产时、产后监护。,16,预防,正确处理第2、3产程，出头娩肩应缓慢，保护好会阴，以免软产道撕裂。产后严密观察宫缩及阴道出血量，按压宫底促积血排出。严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。对于具备剖宫产指征者