f负压胸瓶及胸腔闭式引流的护理

胸腔闭式引流术及护理,重症医学科   张建芳2014.6.1,1,内 容 提 要,复习胸膜腔有关知识,胸腔闭式引流的原理,胸腔闭式引流的装置,胸腔闭式引流的护理,2,胸膜腔有关知识,胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。胸膜腔左、右各一，互不相通，腔内含少量浆液，能减少呼吸时两层胸膜的摩擦。腔内呈负压。有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量。,3,胸膜腔独特的生理特征,负压，是胸膜腔独特的生理特征正常平静呼吸时吸气压力为-0.8-1.0kpa(-8-10cmH2O）呼气时-0.30.5kpa(-3-5cmH2O)深呼吸时为-6kpa(-60cmH2O)3kpa(+30cmH2O）胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件,4,气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸(pneumothorax)    正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：     肺泡和胸腔之间形成破口     胸壁创伤产生与胸腔的交通     胸腔内有产气的微生物,5,胸腔闭式引流的目的,排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等,6,安装闭式引流的目的,胸腔手术时，虽然在关胸之前，术者都尽力去封闭所有的漏气部位，麻醉医生通过胀肺尽量消灭残腔.但是，所有的开胸手术病人都有不同程度的气胸，需要在胸腔安放引流管（管腔内径在0.8cm以上）排除积气积血和渗液。重建胸膜腔负压，使肺复张，平衡两侧胸内压力，预防纵隔移位，缩小或消灭胸膜残腔，有利于肺叶复苏。,7,【适应证】,自发性气胸，肺压缩大于50%者外伤性血、气胸大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底   引流，便于诊断和治疗者脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张开胸术后引流,8,【禁忌证】,结核性脓胸,9,引流的原理,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔。,10,水 封 瓶,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。,11,引流的装置的类型,12,引流装置类型工作原理图,13,14,功能特点：其水封液与引流液分开，使引流液的量、色态变化和水柱波动值得变化更清澈，便于对病情作趋势分析。三腔引流装置主要适用于自然引流、以水位调压的引流或采用其他形式调压的吸引引流。胸腔内的积液引流至A瓶。积气则通过B瓶内水封管引流，表现为患者咳嗽、深呼吸后有气泡溢出。胸腔内压的大小和变化通过B瓶中水封管的水柱波动呈现出来，需要外加负压吸引时，在C瓶内加生理盐水，所加水量依据拟加负压的大小来定。,15,胸腔负压吸引的目的和适应征,目的    胸腔负压吸引是指胸腔的主动持续吸引。胸腔的主动持续吸引置有助于肺组织完全复张和脏壁两层胸膜附着,特别是当大量漏气超过水封瓶引流能力时,或当肺组织顺应性差、不能代偿性膨胀时,以及胸膜腔负压高于引流装置最大负压时,更应使用主动引流。适应症   主要用于一些咳嗽无力，肺复张不全的患者、胸内肺膨胀不良残腔较大的病例,16,使用负压胸瓶的注意事项,墙式负压吸引装置压力调至，调压管管口有气泡溢出为止，进行持续吸引。吸引负压大小的调节通过加减调压腔的水量来决定。保持负压的恒定，每天检查水封腔和调压腔的水量，及时补充。一般负压调节在10-15cmH2O （0.98-1.47Kpa）最高不超过15cmH2O 当墙式负压吸引装置负压值的大小达到调压管管口连续产生气泡时,吸引负压值即为调压腔中水平面高度与水封腔中水平面高度的差值,此时增加墙式负压吸引装置负压并不改变引流管连接处的负压值。负压吸引一般应在术后24 h以后开始使用，防止出现胸腔内渗血。,17,使用负压胸瓶的注意事项,开始接负压吸引时要经常巡视患者，注意询问患者有无胸闷、胸痛、头晕、出汗，引流液增多等不适，如果出现这些症状提示所加负压可能过大，适当予以减少或暂停负压吸引，一般停止负压吸引数分钟上述症状可自行缓解。过大负压吸引，可引起胸痛、复张性水肿，应予注意。开始应设置-0.5-1KPA水平，一般1-1.5KPA。使用低负压吸引易连续开动吸引器    当胸管还有气体或液体溢出时，不要随意中断吸引，否则肺组织又会压缩，前功尽弃，如无气泡溢出，表示肺组织已复张，可夹住引流管暂停负压吸引，观察2-3天。经拍胸片证实气胸未在复发，即可拔出引流管。保证足够的低负压吸引时间，一般负压吸引持续7-14天，若胸膜口仍不愈合，继续漏气，则自行愈合的可能性较小，考虑手术治疗。,18,19,胸膜腔闭式引流管的安置,20,21,胸腔闭式引流管的护理,妥善固定,保持密闭无菌操作保持通畅观察记录发生意外，及时处理健康宣教拔管,22,妥善固定,管道密封,水封瓶应置于病人胸部水平下60100cm，并应放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。长管液下34cm。各衔接处均要求密封引流管固定搬运病人，和更换引流瓶时两把止血钳双重夹住引流管。,23,下床活动中,搬运病人中,24,保持引流通畅,避免引流管受压、折曲、阻塞。   尤其病人躺向插管侧，   注意不要压迫胸腔引流管。术后病人血压平稳,应取半卧位. 鼓励病人咳嗽及深呼吸运动。,25,观察与记录,观察玻璃管水柱   随呼吸波动的幅度观察并记录引流液    量，颜色，性状,26,意外和处理,水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。引流管脱落应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封闭，报告医生及时处理。绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免造成污染或损伤。,27,胸腔闭式引流健康宣教,A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。  B.指导病人及家属在活动或搬动病人时    注意保护引流管；勿脱出、打折。 C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平；避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。,28,【拔 管 指 征】,1、生命体征稳定  2、引流瓶内无气体溢出24h后3、24h引流量小于50ml，脓液小于10ml  4、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好,29,【异常情况分析】,1、几种常见的异常水柱波动分析水柱与水平面静止不动：提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压；  水柱在水平面上静止不动：多提示肺已复张，胸腔内负压建立；  水柱在水平面下静止不动：提示胸腔内正压，有气胸；  水柱波动过大：超过610cmH2O，提示肺不张或残腔大；  深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：提示有气胸或残腔内积气多。（中小气泡逸出，提示肺脏层胸膜有破裂，破裂口不大；大气泡逸出，提示肺脏层胸膜腔破裂口较大，或肺有较严重裂伤，）,30,【异常情况分析】,2、引流不畅  原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞、引流管过软、被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以致打折扭曲等等。,31,胸腔闭式引流漏气的分度,引流瓶中如有气体逸出，须观察引流流瓶内气泡逸出的程度。一般分为三度：一度：仅咳嗽时有气泡溢出二度：讲话或深呼吸时有气     泡逸出三度：平静呼吸时有大量气泡逸出      -度漏气在2-5天后即可自愈；度可逐渐转为度、度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有度漏气及出血或感染征象，需另行处理。,32,【异常情况分析】,4、其 他      除以上较为常见的两个问题外，还有其较少发生