PCI术后阿司匹林剂量

PCI术后阿司匹林维持剂量：争议与探讨,从AHA ACS指南更新看PCI术后阿司匹林最佳维持剂量PCI术后阿司匹林最佳维持剂量新观点,备选：,L.CN.GM.10.2013.1189,1,美国ACS指南更新：STEMI PCI术后双联抗血小板阿司匹林维持剂量的更新,阿司匹林长期维持剂量从支架置入后162325 mg/d、终身维持75162 mg/d更新为81325 mg/d，且推荐81 mg为优选剂量（IIa B）。针对替格瑞洛，星号标注联合阿司匹林进行双联抗血小板时阿司匹林的维持剂量为81 mg/d。注：未明确推荐级别,ACC AHA STEMI指南 2013,ACC AHA STEMI指南 20042007,2,美国ACS指南更新： NSTEMI/UA  PCI术后双联抗血小板阿司匹林维持剂量的更新,ACC AHA NSTEMI UA指南 2011,ACC AHA NSTEMI UA指南 2012 更新,阿司匹林长期维持剂量从支架置入后162325 mg/d、终身维持75162 mg/d更新为推荐81 mg为PCI术后优选剂量（IIa B）。针对替格瑞洛，星号标注联合阿司匹林进行双联抗血小板时阿司匹林的维持剂量为81 mg/d，注：未明确推荐级别,3,美国ACS指南更新：更“精确”的阿司匹林PCI术后维持剂量？,AHA/ACC ACS指南更新打破了既往阿司匹林使用剂量范围的推荐，“精确”指出PCI术后81 mg更优，应如何客观看待这一更优剂量？,4,阿司匹林PCI术后维持剂量溯源：早期大部分PCI临床研究使用大剂量阿司匹林,European Heart Journal (2009) 30, 882884,5,前双抗时代：大剂量阿司匹林是PCI远期成功的保证,Circulation.1995; 92: 3194-3200,治疗失败至术后死亡、心肌梗死或有临床意义的再狭窄,M-HEART II研究,N=752例行经皮冠状动脉血管成形术（PTCA），在术前随机予阿司匹林325 mg/d、sulotroban(血栓烷A2/前列腺H2受体拮抗剂)或安慰剂治疗，并持续至术后6个月,6,步入双抗时代：PCI术后阿司匹林趋向减少维持剂量,JACC Cardiovasc Intery.2012.12:1231-1238,出院后非CABG相关大出血（%）,随访（月）,阿司匹林200 mg/d,阿司匹林>200 mg/d,HORIZONS-AMI研究事后分析,HORIZON-AMI研究中，共2851例接受PCI治疗的急性心肌梗死患者出院后继续使用阿司匹林（氯吡格雷至少使用6个月，推荐12个月），剂量75325 mg不等，分为高剂量（>200 mg/d）和低剂量（200 mg/d），随访3年,出院后MACE事件发生率（%）,随访（月）,阿司匹林200 mg/d,阿司匹林>200 mg/d,7,新指南标注阿司匹林81 mg的导火索:PLATO研究美国区亚组分析及FDA黑框警示,Circulation. 2011;124:544-554.,替格瑞洛在美国FDA批准用于ACS时，加以黑框警示：>100 mg可能降低替格瑞洛疗效；因此美国ACS指南也做出了相应更新，在阿司匹林PCI术后维持剂量推荐上标注“当联合替格瑞洛是使用81 mg”,8,“81 mg/d”=“100 mg/d”？这只是一个历史问题,PLATO研究及FDA黑框警示显示>100 mg可能降低替格瑞洛疗效，即100 mg/d可能是联合替格瑞洛的合理剂量，而指南却星号标注81 mg？100年前，拜耳研制出325 mg（相当于5粒米重量）阿司匹林片剂，也是首个使用片剂的药物当时认为儿童使用阿司匹林剂量应为成人剂量的1/4，即81 mg是阿司匹林儿童剂量，后在美国衍生为小剂量阿司匹林的代名词由于美国100 mg规格的阿司匹林临床常用81 mg，100 mg剂量并不常见，因此做出了81 mg维持剂量的标注，而非81 mg是最佳选择,European Heart Journal (2009) 30, 882884,9,AHA STEMI指南推荐PCI术后阿司匹林81 mg更优的证据级别不高（B级证据）,76 N Engl J Med. 2010;363:93042.77 BMJ. 2002;324:7186.86 Am J Cardiol 2005;95:1218122287 Ann Intern Med. 2009;150:37986.,10,AHA NSTEMI/UA指南2012推荐PCI术后阿司匹林81 mg更优的证据级别不高（B级证据）,32 Lancet. 2010;376:1243.33 N Engl J Med. 2010;363:93042. 90 BMJ. 2002;324:7186.127 Eur Heart J. 2009;30:900 7.128 Ann Intern Med. 2009;150:37986.,ACC AHA NSTEMI UA指南 2012,11,客观评价PCI术后阿司匹林81 mg“更优”剂量,81 mg只是针对美国而言的更常用的小剂量，而非“更优”剂量81 mg证据多来自于非PCI研究，证据级别低（B），仍需进一步明确,那么，基于获益与安全性权衡的阿司匹林PCI术后最佳剂量范围是？,精确的“81 mg”推荐可能并非“更优”,12,新证据： 阿司匹林100 mg是ACS患者获益风险比更佳的长期维持剂量,大剂量 vs 低剂量 阿司匹林，p=0.23中等剂量 vs 低剂量 阿司匹林，p=0.85,European Heart Journal (2009) 30, 900907,大剂量 vs 低剂量 阿司匹林，p=0.0009中等剂量 vs 低剂量 阿司匹林，p=0.55,PCI-CURE研究事后分析，n=2658，ACS患者行PCI治疗，按照阿司匹林剂量分为高中低三组，中位数随访8个月,ACS患者使用不同剂量阿司匹林长期获益相似,阿司匹林200 mg大出血风险增加,PCI-CURE研究事后分析,13,ATT META分析：阿司匹林剂量<75 mg 可能会降低预防CVD事件获益,阿司匹林且大剂量和小剂量之间疗效无显著差异，但75150mg剂量组疗效更优，而小于75 mg则获益最低。,BMJ 2002;324:7186,ATT 2002 meta分析，共入选287项研究，累计135000例CVD高危患者（一级或二级预防患者），主要终点为严重血管事件（非致死性心肌梗死、非致死性卒中或血管性死亡）,14,阿司匹林PCI术后维持剂量越低越安全？,低剂量（81mg/d）阿司匹林组出血事件高于高剂量组（162325mg/d）。原因可能是：高龄、肾功能不全、冠脉搭桥手术不佳、应用华法林有关。因而不能认为低剂量获益较高剂量差。,J Interv Cardiol.2011.4:307-314,GHOST注册研究,n=2820，稳定性或不稳定性冠心病患者，接受冠脉置入支架治疗的出院并使用阿司匹林患者，分为81 mg或162325 mg两个阿司匹林剂量组，随访1年,81 mg反而较162325 mg阿司匹林组出血风险更高，可见阿司匹林剂量并非影响PCI术后出血风险的唯一因素,15,日本研究提示：长期使用肠溶100 mg 较81 mg更安全,Risk of erosion was lower with enteric-coated aspirin than with buffered aspirin: odds ratio (OR) 0.47 (0.320.70, p = 0.0002).,*阿司匹林缓冲剂型（buffered aspirin）指将碳酸钙或氧化镁与阿司匹林混合，以中和（缓冲）胃内酸性环境，起到胃保护的作用,胃十二指肠粘膜糜烂风险,肠溶阿司匹林100 mg 较缓冲剂型阿司匹林81 mg,53%,p = 0.0002,日本全国范围内多中心注册研究，入选1454例使用阿司匹林1个月的CVD高危患者（近90%有心脑血管病史），89.4%的患者使用阿司匹林肠溶剂型，其中92.%使用100 mg，10.6%的患者使用阿司匹林缓冲剂型，其中96.2%使用81 mg，阿司匹林平均疗程为4.6年。所有患者均行胃镜检查有无胃十二指肠溃疡和糜烂。,MAGIC（ 阿司匹林致胃肠道并发症治疗）研究,J Gastroenterol. 6月在线版.DOI 10.1007/s00535-013-0839-5,16,欧洲及中国ACS指南仍推荐75100 mg阿司匹林PCI术后维持剂量,ESC UA/NSTEMI 2011指南,中国非ST段抬高性心肌梗死和不稳定性心绞痛指南 2007,中国急性ST段抬高心肌梗死指南2010,AHA STEMI 2013 指南,ESC STEMI 2012指南,17,阿司匹林PCI术后最佳剂量范围,阿司匹林PCI术后最佳范围是相对的PCI-CURE研究提示100 mg阿司匹林预防血管事件与更高剂量相似，出血风险低于大剂量越来越多的证据提示，无论安全性和疗效，阿司匹林剂量并非越低越好就目前的证据而言，75100 mg可能是获益与安全相权衡的更佳PCI术后维持剂量;肠溶100 mg 可能更安全,18,小结,随着双抗的使用，PCI术后阿司匹林用量逐渐减低，但仍是PCI长期成功的基础权威的AHA/ACC STEMI指南(2013)及UA/NSTEMI指南(2012)更新 指出PCI术后81 mg更优并不具有普适性阿司匹林PCI术后最佳范围是相对的根据最新及既往证据，75100 mg可能是获益与安全相权衡的更佳PCI术后维持剂量；其中，肠溶100 mg 可能更安全,19,阿司匹林肠溶片简要处方,详细处方资料请参阅药品说明书。本简要处方资料仅供医学药学专业人士阅读。,【药品名称】通用名：阿司匹林肠溶片【成份】主要成分：阿司匹林【性状】本品为白色肠溶包衣片，除去包衣后显白色。【规格】100mg【适应症】 降低急性心肌梗死疑似患者发病风险，预防心肌梗死复发，中风的二级预防，降低短暂性脑缺血发作（TIA）及其继发脑卒中的风 险，降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险，动脉外科手术或介入手术后，预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，降低心血管危险因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂异常、高血压、肥胖、抽烟史、年龄大于50岁者）心肌梗死发作的风险。【用法用量】预防心肌梗死复发、中风的二级预防、降低TIA及其继发脑卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险、动脉外科或介入手术后：每天100-300mg；降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险：每天100mg。【不良反应】上下胃肠道不适，罕见的胃肠道炎症、胃十二指肠溃疡。非常罕见的可能出现胃肠道出血和穿孔；过敏反应包括哮喘症状，轻度至中度的皮肤反应；极罕见的一过性肝损害伴肝转氨酶升高。【禁忌症】对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏；水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的肾、肝、心功能衰竭；与氨甲蝶呤合用；妊娠的最后三个月。【注意事项】下列情况时使用阿司匹林应谨慎：对止痛药/抗炎药/抗风湿药过敏，或存在其它过敏反应；胃十二指肠溃疡史，包括慢性溃疡、复发性溃疡、胃肠道出血史；与抗凝药合用；对于肾功能或心血管循环受损的患者，乙酰水杨