包裹性胸腔积液的治疗进展

,2009-11-26,包裹性胸腔积液的治疗进展,湘雅二医院呼吸科陈平,包裹性胸腔积液常见于感染性疾病,如脓胸,结核性胸膜炎包裹性胸腔积液预防:关键在于早期胸液的充分引流包裹性胸腔积液治疗进展:弹性导丝分割,支纤镜应用,胸腔内给药,2,正常情况下，胸液量约为0.3 ml/kg。它由胸腔尖顶区的壁层胸膜产生，主要通过胸腔最基底区的膈面和纵隔面壁层胸膜上的淋巴管微孔进行重吸收。保持动态平衡。,3,如动态平衡打破，则形成胸腔积液,4,如胸水引流不充分：一方面，纤维蛋白对淋巴管外产生压迫，导致淋巴管微孔的重吸收减少。另一方面，纤维蛋白沿着胸膜表面沉积，形成纤维蛋白网的结构，使胸膜产生分隔，形成包裹性胸腔积液。包裹性胸腔积液形成后胸水吸收困难,药物不易进入胸腔,影响肺功能。,包裹性胸腔积液形成与积液中纤维蛋白原含量有密切的关系,5,既往治疗方法进展一：胸膜腔内置管引流进展二：弹性导丝分割进展三：B超介导支纤镜应用进展四：胸腔内给药,6,传统治疗渗出性胸腔积液的方法多为反复胸腔穿刺抽液治疗及胸腔内注射药物，同时予以全身药物治疗，虽然此方法见效较快，但存在较多的不足。多次抽液操作繁琐，除了增加患者痛苦及经济负担之外，更容易引起并发症；一次抽液过多或过快容易造成复张性肺水肿；如果抽液不及时或不彻底，易形成包裹性积液。,7,既往治疗方法进展一：胸膜腔内置管引流进展二：弹性导丝分割进展三：B超介导支纤镜应用进展四：胸腔内给药,8,方法一：胸膜腔内置管引流,9,逯敏娟等在治疗结核性胸腔积液临床观察中发现经B超胸腔积液探测定位，通过胸腔内置引流管法将带有套针的硅胶管插入胸腔底部(经透视证实)，使其在胸膜腔保留35 cm，引流速度4050 ml/min，经B超证实胸液已经充分引流，同时每天注入药物，嘱患者变换体位，使药物在胸腔内均匀分布并夹管，每12 h放液一次。通过这种方法可以减少反复抽液次数，而且能充分引流胸腔底部胸液，减少胸膜腔包裹及重度胸膜肥厚的发生。,胸膜腔内置管引流研究一,10,赵四清也用相似的方法，经皮穿刺中心静脉导管胸腔内置管引流，这种方法操作简单、快捷、安全，可控制引流速度和量，在治疗恶性胸腔积液时也不易出现种植转移及形成瘘道。,胸膜腔内置管引流研究二,11,国外近些年也出现了较多的研究资料显示，不论结核性、恶性或感染性，胸腔内置管引流对渗出性胸水治疗，预防包裹性胸腔积液的形成有较大的价值。,胸膜腔内置管引流研究三,12,3. 进展二：弹性导丝分割,13,方法二：弹性导丝分割,胸膜腔内一旦形成多个包裹小腔，相邻小腔内胸液互不流通，给抽水带来困难，要抽净胸水，必须解除黏连带。弹性导丝分割是用机械方法把胸膜腔内网络分隔黏连带绞开，破坏包裹形成的小房，使多个小腔变成大腔，而总的胸水量并不增多，有利于早期将胸水抽净。应用的弹性导丝是借用中心静脉导管引导穿刺通路，引导导管的弹性钢丝前端呈倒“U”字型，顺应性较好，不会损伤脏层胸膜组织。,14,弹性导丝分割应用特点,其应用特点为：穿刺点应选择B超显示网络分隔较多处；导丝送到胸腔后要上下左右不同方向搓动导丝，促使倒“U”字型导丝在胸腔内变动方向，绞断黏连带。,15,弹性导丝分割临床研究,陈瑛等的研究显示，用弹性导丝分割黏连带同时予以药物的治疗，可以使得抽液量和抽液次数少，胸水吸收时间缩短，住院费用低，减轻了患者由多次穿刺带来的痛苦，且操作技术简单，不良反应少，为治疗包裹性胸腔积液提供了一个方便易行的新方法。,16,4. 进展三：B超介导支纤镜应用,17,方法三：B超介导纤维支气管镜的运用,18,左万里等通过术前B超定位，取积液最多部位作为纤维支气管镜进入处。通过纤维支气管镜观察胸腔，用活检钳分多次钳断、清除纤维条索，使多个小腔变成大腔，然后通过吸引孔吸引抽取胸腔积液，同时用B超观察胸腔积液清除情况，以调节纤维支气管镜方向，直至胸腔积液基本清除为止。之所以用纤维支气管镜是因为其管径较小，可弯曲，易改变方向，且同时能通过活检孔吸引胸腔积液。比硬式胸腔镜更容易操作。本法操作容易进行，熟悉纤维支气管镜操作者均可行本手术，且并发症少，较安全。,B超介导纤维支气管镜的临床研究,19,5. 进展四：胸腔内给药,20,方法四：胸膜腔内给药,21,1.纤溶酶和纤溶酶原激活物,纤溶酶则是直接作用于纤维蛋白，使其降解，从而降低了胸腔积液的黏稠性，改善局部微循环或促进炎性渗出物的吸收。纤溶酶原激活物有链激酶和尿激酶，由于链激酶的抗原性以及致热原性，过敏反应发生机会高，长期应用可导致抗体产生而影响效价，逐渐趋于淘汰。,22,纤溶酶和纤溶酶原激活物,1989年，Moulton等首先应用尿激酶胸腔内注入治疗多房性胸腔积液取得成功。,目前已有较多的国外资料口证实尿激酶治疗包裹性积液的可行性。郭继龙等通过对82例结核性包裹性积液患者胸腔内注入尿激酶治疗的临床分析得出结论：尽量抽尽积液后胸腔内注入尿激酶100万U+生理盐水20 ml，可使治疗组胸腔积液引流量增多，胸膜增厚及胸膜黏连发生率显著降低.,在脓胸的治疗方面，也有研究表明尿激酶在治疗包裹性脓胸中的价值，胸腔中注入生理盐水20100 ml+尿激酶2105U，注药后夹闭引流管，并嘱患者翻动体位，每周治疗23次。另外化疗前1 d胸腔内注入尿激酶105 U，联合胸腔化疗，可以明显减少恶性胸水形成，32例患者中仅3例无效.,23,故胸腔注射尿激酶是较为成熟的方法，且中外研究较多，目前最为广泛使用，但是由于此纤溶酶和纤溶酶原激活物涉及全身纤溶系统及凝血系统，虽目前没有明确证据显示对其有影响，但是其用药剂量问题还有待进一步研究。而且也有资料显示在应用尿激酶的患者中有出现血尿的个案报道.,纤溶酶和纤溶酶原激活物,24,3.糜蛋白酶,蛋白酶是由牛胰腺中分离、提纯制得的一种蛋白水解酶，相对分子质量为25 000，属于肽链内切酶，主要作用于芳香族氨基酸的羟基形成的肽健、酰胺键及酯键，能迅速分解蛋白质，可激活纤维蛋白溶酶。溶解脓液和坏死组织，使胸水变稀薄而利于穿刺抽取，促进胸水吸收的作用。,25,张强世等使用糜蛋白酶治疗结核性胸膜肥厚患者及郑淑兰等妇治疗结核性胸膜炎患者的临床研究表明胸腔内注射糜蛋白酶可以有效减轻胸膜黏连，减轻胸膜肥厚，缩短胸水吸收时间。,糜蛋白酶临床研究,26,因此，糜蛋白酶相对于其他治疗包裹性积液的药物来说适用人群更加广泛，作用更全面。且目前国内外尚未有文献报道其出现不良反应，所以糜蛋白酶药毒性低，不良反应小，价格便宜，且较多临床资料显示，对包裹性积液、脓胸、恶性胸水有明显效果，故值得临床推广。,糜蛋白酶临床前景,27,3.蝮蛇抗栓酶,蛇抗栓酶具有抗凝、纤维溶解作用，临床广泛用于闭塞性心脑血管疾病的治疗。该药含有透明质酸酶，可溶解细胞和纤维间的透明质酸凝胶，促进瘢痕软化吸收。,28,4.激素,糖皮质激素具有降低血管壁的通透性、收缩小血管和稳定溶酶体膜的作用，从而减少致炎物质的生成，减轻炎症反应，激素不仅能使炎症早期渗出水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润等反应显著减轻，而且能抑制炎症晚期的肉芽组织及结缔组织的形成，减少胸膜黏连和肥厚。临床常用地塞米松5 mg联合其他药物胸腔注射以达到防治包裹性积液的目的。,29,5.中医中药,膈下逐瘀汤(五灵脂10 g，当归15 g，川芎10 g，桃仁15 g，丹皮10 g，赤芍药15 g，乌药10 g，延胡索10 g，香附12 g，红花10 g，枳壳10 g，甘草6 g，煎成250 ml/次，每剂3次/d，饭后服用)通过中医学理论、现代药理实验及临床应用研究证明对包裹