产后出血案例分析

产后出血案例分析,产二区  彭娜,1,主要内容,病史简介护理焦点问题结合案例的经验和教训,2,一、病史简介,3,产妇鲁某某，女，31岁，孕2产0孕37+2周，因“腹痛伴阴道流水1+小时”于10月19日3时30分入院。患者孕期产检6次，孕期顺利无特殊，于当日11：59分顺娩一活男婴，体重3400g，胎盘胎膜自然娩出、完整。会阴左侧切内缝，宫颈无裂伤。产时出血约260ml。第一产程7时30分，第二产程49分，第三产程6分，总产程8时25分。产后情况：于14：10安返病房，精神好，BP 111/62mmHg。宫底平脐，宫体硬、轮廓清晰，子宫收缩良好，膀胱轻度充盈，阴道流血约5ml,BB已开奶。,4,处理效果1：阴道仍有血块排出！,15：00产妇多次主诉有便意，嘱其床边自排大便，未排出。15：10产妇自排小便约500ML，同时排出宫腔积血及血块约200ML，立即报告医生。15：20 行宫腔探查术，掏出积血及血块约30ML,考虑子宫收缩乏力,并立即按摩子宫，查：子宫硬、轮廓清，宫底脐下2指，未发现活动性出血。处理措施1：遵医嘱予卡孕栓1mg阴道后穹窿上药，复方氯化钠+缩宫素20u静滴,并急查血常规、凝血四项,结果显示：血红蛋白93g/L,凝血四项正常。,5,15:35产妇阴道排出血块,评估出血量约80ML、查：子宫硬、宫底脐下2指，收缩良好。处理措施2：按摩子宫; 益母草注射液2ML肌注  处理效果2: 阴道仍有血块排出！  16:30按压宫底，排出暗红色积血块约25ML，子宫收缩好，宫底脐下2指。产妇主诉排大便困难，予开塞露20ML塞肛后自排小便和大便一次。  17:05按压宫底，排出暗红色积血块约20ML。  17:30再次按压宫底，排出暗红色积血及血块约180ML。,6,18:10 行宫腔探查术，掏出积血及血块约300ML,医生仍考虑子宫收缩乏力,并继续按摩子宫。处理措施3：遵医嘱予卡孕栓1mg阴道后穹窿上药，复方氯化钠加缩宫素20u静滴,欣母沛250ug宫颈注射。处理效果3: 阴道仍有血块排出！  18:35 送产房进行软产道检查，结果：宫颈无裂伤，阴道壁侧切口顶端见活动性出血，予可吸收线加缝2针，予阴道塞纱1块（24小时取出），观察无阴道出血。  20:00 安返病房，产妇面色苍白，呈贫血貌，查T36.2C，BP113/68mmHg，遵医嘱于心电监护，急查血常规。结果：血红蛋白 64g/L。,7,10月20日8:00复查血常规及CRP，结果提示血红蛋白55g/L，遵医嘱于同输型红悬液2U、过程顺利。及右旋糖苷铁分散片口服。记产后24小时总出血量约1228ml。  10月23日复查血常规，结果提示血红蛋白72g/L。  10月24日出院。嘱自备口服药纠正贫血。 主要诊断:产后出血其他诊断:1、孕2产1孕37+2周左枕前顺产2、重度贫血3、单胎活产（男）。,8,二、护理焦点问题,9,1、未能早期、准确识别出软产道出血2、对出血量的评估与临床表现不一致,10,定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。分娩期的严重并发症居产妇死亡原因的首位分娩后2小时是高发时段发病率占分娩总数的2%3%因估计失血量偏少，实际发病率更高,11,结合案例，产后出血病因分析,子宫收缩乏力？,胎盘因素？,软产道损伤？,凝血障碍？,12,结合案例，产后出血病因分析,排除原因3：子宫收缩好,排除原因1：胎盘胎膜娩出完整,确诊原因4：软产道损伤。,排除原因2：凝血功能正常,13,1、如何早期、准确识别出软产道出血？,本案例中，反复使用宫缩剂、按摩子宫，阴道出血仍未停止分析原因：对子宫收缩乏力认识不足，依赖性心理未重视产妇主诉，病情观察不细致思考方向：鉴别宫缩乏力和软产道裂伤造成的产后出血,14,需要与子宫收缩乏力相鉴别,15,2、对出血量的评估与临床表现不一致,10月20日12:59 记产后24小时总出血量约1228ml。10月20日8:00 复查血常规，血红蛋白55g/L（10月19日03:30血红蛋白结果:102g/L）   血红蛋白每下降10g/L，失血量约400-500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量。,思考：出血量估计是否准确？,16,目测法,容积法,称重法,面积法,容积法+称重法,正确的出血量估计是抢救成功的良好开端,17,产后出血常用测量方法,1.目测法：即肉眼估计法，估计血量常是实际出血量的一半。(最常用，但最不准确)2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如55cm2计血量2ml；1010cm2计血量5ml；1515cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05,正确的出血量估计是抢救成功的良好开端,18,容积法,19,称重法,20,5.监测生命体征等,21,例：,某孕妇体重70kg，足月分娩后阴道出血多，产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸24/分，血压90/60mmHg，估计出血量约为：   70x7%x1000x（30%40%）=14701960ml,22,6.休克指数,23,三、结合案例的经验和教训,24,对缓慢、少量持续的出血未引起重视。未重视病人主诉出血量评估不准确惯性思维，只考虑到宫缩乏力引起的出血，对软产道损伤造成的出血认识不到位，延误治疗软产道检查不彻底，未及时发现产后出血的真正原因未及时与医生沟通，主动性、独立性差,25,护理经验和教训,应该充分认识到产后出血量评估的不准确性，病情复杂时，采用多种方法评估出血量。 产后出血达500ml时再进行处理已为时过晚，强调预防为主；应认识到生命体征监测的重要性；注意阴道出血的同时，注意会阴切开、会阴部裂伤出血量，纱布和敷料上吸附的血量；小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大。熟练掌握产后出血抢救流程,分析出血原因并积极处理。,永远都要早一步！,26,产后出血过多的早期识别,27,28,加强第四产程的观察记录,1 生命体征的观察：脉搏、血压-休克指数！2 膀胱和尿量的观察： &