颈清术后护理查房

颈淋巴清扫术后护理查房         108唐郑,1,定义,颈淋巴清扫术是整块切除颈部淋巴组织及周围的脂肪，血管，肌肉，神经等，简称为颈清扫术，一直是广泛被应用的最主要的治疗颈部转移癌的方法.,2,适应症,口腔、口咽、下咽、喉、颈段食管癌、涎腺、鼻腔、副鼻窦、耳、头面部皮肤等部位的癌，其原发灶已被控制或切除干净，无远处转移，无全身禁忌症，其颈部出现以下情况，应行颈清扫术：1：临床上有明确的颈淋巴结肿大          2：已进行过颈淋巴结切除或切取活检，病理证实为转移癌的病例。          3：颈部淋巴结转移癌经根治性放疗后未控制复发的病例。,3,禁忌症,1.伴有全身性疾病，不能耐受手术者。2.局部有感染灶，不适宜手术者。3.原发灶不能切除干净或不能被控制。4.已有远处转移。5.颈部转移灶不能肉眼切净。,4,分区及分类,颈部 淋巴结位置包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，1991美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：    第区(Level 1) 包括颏下及颌下淋巴结，I区以二腹肌为界分为两个部分，内下方为IA区，外上方为IB区。    第区(Level ) 为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘，以副神经为界，分为前下方为IIA区，后上方为IIB区,5,分区及分类,第区(Level) 为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同区。    第区(Level) 为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同区。    第V区(Level V) 为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。以肩胛舌骨肌下腹为界，上方为VA区，下方为VB区   。,6,分区及分类,第区(Level) 为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝      第VII区（Level VII）上纵膈淋巴结，两侧界为颈总动脉，上界为胸骨上窝，下界为主动脉弓水平。,7,8,9,分区及分类,颈淋巴清扫术，于1906年由Crile提出，至今将近一个世纪。50年代经过许多颌面外科专家的改良及完善，形成了许多术式，同时也形成了多种分类，目前常用的颈淋巴清扫术有如下分类方法： 1：按手术适应症分类（1）：选择性颈淋巴清扫术（2）：治疗性颈淋巴清扫术,10,分区及分类,2：按手术切除组织分类（1）全颈清术（2）改良性颈清术 3：按手术切除的范围分类（1）全颈清术（2）分区性颈清扫术    （3）扩大根治性颈清术,11,分区及分类,分区性颈清扫术大致包括：    (1)上颈清扫术(区)切除颈内静脉上组淋巴结，多见于鼻咽癌颈淋巴结转移者。      (2)肩胛舌骨肌上颈清扫术(区)切除颏下、颌下淋巴结及颈内静脉上、中组淋巴结。        (3)颈侧清扫术(区)切除颏下、颌下及颈内静脉上、中、下组淋巴,12,分区及分类,(4)颈前清扫术(区)切除喉前、气管前、气管旁、甲状腺周围淋巴结。      (5)颈侧后清扫术(V 区) 切除颈内静脉上、中、下组及颈后三角淋巴结。,13,病情简介,姓名：刘桂凤性别：女     年龄：45岁，于2017年3月14日因“右颈肿块5年”入院。生命体征  T36.6    P75次/分                   R19次/分          Bp105/73mmHg,14,病情简介,现病史：患者五年前即发现右颈肿块，当时约花生米大小，无疼痛麻木无畏寒发热，未予处理，后自行消退，20天前再次发现肿块，无低热盗汗，无晨起回吸性涕血，无耳闭气，无声音嘶哑，无饮食呛咳。至我院行穿刺示“右上颈淋巴结：淋巴细胞增生，建议必要时组织病检”，故门诊拟右颈肿块收住院。既往史：无特殊。,15,病情简介,专科查体：右中上颈胸锁乳突肌后缘可及直径约3.0cm的肿块，质中，界清，可推动，余颈未及明显肿大淋巴结。双侧甲状腺未及肿块,16,病情简介,辅助检查：    穿刺：示右上颈淋巴结:淋巴细胞增生，必要时组织病检。     MRI:两颈多发肿大及稍大淋巴结，右颈后三角肿大淋巴结明显，较大一枚外缘与右胸锁乳突肌紧贴。  胸部CT:右下肺背段结节,17,术前护理,1、根据病情给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰富的低脂食物。2、做好相关检查的指导：包括血尿粪常规、心电图、胸片、CT、MRI等。3、练习头颈过伸位：入院后即开始指导患者平卧床上，肩下垫一20-30cm枕头，头部后仰，选择在饭前1h或饭后2-3h进行，首次锻炼时间为15 min，逐次增加锻炼时间至手术所需时间, 3次/d。,18,术前护理,4、按全麻术前常规准备：备皮（上自下颌骨下缘，下至锁骨下2cm，内侧至颈中线，外侧至斜方肌，颈清扫者备皮扩大至耳后三横指）5、按头颈科术前护理常规进行，床边备氧气、心电监护仪、拆线包、无菌手套、负压引流袋等，必要时备吸引器。,19,患者于2017-03-21在全麻下行右颈分区性淋巴清扫术。术毕清醒回房，右颈部引流管一根，切口敷料外观干燥，予氧气吸入，心电监护示： T36.5            P72次/分                  R18次/分          Bp107/68mmHg氧饱和度% 99%,20,术后护理,1、监测生命体征的变化：遵医嘱吸氧、心电监护24小时，监测血压、脉搏、呼吸、体温、脉氧的变化。2、体位：病人回病室后取去枕平卧位，术后6小时取半卧位，有利于减少伤口出血及促进分泌物排除。3、观察伤口敷料渗血情况：有无渗血渗液。,21,术后护理,4、保持引流通畅：观察并记录负压引流量及性质，保持引流管通畅。一般术后1小时内引流液约为10-20ml，如果短时间内引流量突然增加，颜色鲜红应考虑为内出血，要迅速协助医生做紧急处理。正常情况下术后24小时的引流量约为30-120ml，颜色由深红逐渐变为淡红色。术后24-48小时，颜色由淡红逐渐变为淡黄色，引流量逐渐减少，少于10ml时即可拔管。若引流液浑浊，呈乳白色或褐色，应考虑为乳糜瘘。,22,术后护理,5、饮食护理：术后以半流质低脂温热饮食、软食为主，少量多餐，保证足够热量，促进伤口愈合。6、早期活动：术中切口范围大，斜方肌可能会出现不同程度的受损，为了防止瘢痕收缩及切口粘连，应根据术后伤口情况及引流情况循序渐进地进行功能锻炼，术后鼓励患者尽早下床活动，开展日常进食与交流、做吞咽动作，有效防止颈部粘连，减轻咽喉部紧滞感。,23,术后护理,1)一般术后第1天鼓励患者吞咽，术侧肢体可练习上举运动，保持术侧上肢高于健侧。      2)引流管拔除当天减少活动，并在次日指导患者进行颈部上下转动。      3)术后3一7d指导患者正确站立，将双手自然下垂或叉腰，缓慢将头侧向患侧，停顿数秒后恢复中立位，再缓慢偏健侧并保持数秒，重复5-10次，3次/d，训练颈部肌肉的等长与等张收缩功能。,24,术后护理,4)对于切口恢复较好患者增加头部旋转锻炼，自患侧开始旋转头部，幅度以自觉伤口疼痛耐受为宜，循序渐进逐渐加大活动范围。    5)术后1周至出院，该阶段患者切口逐渐愈合，可指导做患侧或双侧肩关节绕关节盂耸肩动作，依次进行关节后位、前位、外侧位活动，左右交替进行。,25,术后护理,26,术后并发症的护理,1、出血：术中止血不彻底，血管结扎脱落所致，术后2448H内若引流管内有大量新鲜血液或切口处有血肿，应及时行清创缝合，若动脉出血，应做手术探查实行有效的止血措施。2、窒息：气管插管时间过长，喉头水肿，神经损伤，甲状旁腺损伤气管周围血肿是常见原因，术后严密观察患者神情，唇色、呼吸，若患者出现类似情况或呼吸困难时，应做好床边气管切开的准备。,27,术后并发症的护理,3、神经功能障碍：颈清术涉及的神经很多，密切观察相应的功能障碍并予以处理非常重要:      (1)喉上神经障碍：进食时易引起呛咳，告知患者进食不可过稀过猛。      (2)喉返神经损伤：单侧喉返神经损伤，会有声音嘶哑或误咽发生，特别是进流食的时候，为减轻上述症状，须配合适当体位。,28,术后并发症的护理,（3）副神经功能障碍：切除副神经后，产生斜方肌麻痹表现为患侧肩下垂、酸痛、无力不能耸肩，上臂外展受限，应及时给予物理治疗和功能锻炼。（4）舌下神经损伤：舌的活动受到障碍，舌头偏向患侧，逐渐由舌的萎缩，进食，说话受到影响，告知患者住院口腔卫生，进食，说话要慢，防止咬伤舌头。,