新生儿CPAP的临床应用

新生儿CPAP的应用,一,一,一,概述,持续气道正压通气（CPAP）在20世纪30年代首次应用于临床，至今已得到广泛应用。其作用是增加跨肺压力，扩张肺泡，增加功能残气量（FRC)，改善肺顺应性和通气/血流比值（V/Q),使气道直径增加，减少肺表面活性物质的消耗等，已广泛应用于临床。,定义,持续气道正压通气（CPAP）是指对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态，这种气道扩张压称为持续气道正压（CPAP）。,作用机制,使患儿在吸气、呼气相均保持气道内有一定正压的经过加温湿化的新鲜气流，从而达到以下作用：使萎陷的肺泡扩张，增加功能残气量，减少肺内动静脉分流，提高氧合能力，改善换气功能，升高PaO2 克服呼吸道阻力，增加潮气量，减少呼吸功消耗，改善通气功能，降低PaCO2 减少肺泡毛细血管淤血及渗出，减轻肺淤血水肿保持呼吸道畅通，稳定胸廓框架结构，刺激肺牵张感受 器，防止呼吸道、胸廓塌陷及气道阻塞导致的早产儿呼吸暂停,连接装置,Bubble CPAP 连接装置,使用方法,NCPAP连接方式鼻塞式：导管有直式和弯式放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm鼻塞的固定方法非常重要 常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来鼻罩式：,预调参数将最初压力调到46cmH20 供气流量应大于通气量的3倍，即68ml/kg 呼吸次数 /min 3，一般供气流量为 57L/min，FiO2 与给CPAP以前相同，或0.4-0.61015分钟后测定血气，同时监测病情变化,调节方法用CPAP后PaO2仍低，可逐渐增加压力。每次以 12cmH2O 的梯度提高, 最高压力不宜超过8cmH20同时可按0.050.10 的幅度提高FiO2 也可将压力保持在 56cmH2O不变，仅提高 FiO2，使PaO2 达到5080mmHg,调节方法若PaO2不能维持50mmHg以上，改用机械通气若PaO2持续稳定，应逐渐降低FiO2, 每次递减0.05 当 FiO2 0.40 时 ，PaO2 仍维持在5080mmHg，可按每次lcmH2O 的梯度递减压力直至降低到23cmH2O,CPAP的撤离当CPAP为23cmH2O病情稳定及血气保持正常1小时以上可撤离CPAP，改用头罩吸氧Fi02调高0.050.10, 以维持正常功能残气量，防止Pa02 降低然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低 Fi02，直至呼吸空气后，撤去头罩,适应症,适用于有自主呼吸、吸入FiO2在0.4-0.6时，PaO250-60 mmHg、PaCO2 50-70mmHg,并具备以下条件者：患儿呼吸频率增快、三凹征、呻吟、紫绀或苍白、有明显的激惹现象胸部X线表现为弥漫性细颗粒阴影、多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等,治疗NRDS： NRDS 患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功 能残气量、动脉血氧分压下降。CPAP 的作用机制主要是使肺泡稳定扩张, 增加肺功能残气量, 改善氧合 。轻中度NRDS 可以使用鼻塞CPAP(nCPAP)， 一般开始应用的气道压力为 46cmH20。,如病情需要可每次调高12cmH20，一般不超过 8 cmH20，预防肺损伤。CPAP 过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡通气,影响静脉回心血流量和心搏出量, 反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留 当CPAP已高 ,吸入氧浓度大于0.6,Pa0250mmHg, 应及时给予机械通气。,禁忌症,肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张,如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险 气胸:应用 CPAP 可使肺泡破裂处加大或更不易闭合 使用CPAP时心搏出量减少,故休克、循环血量不足时应慎用 腹胀：CPAP 可抑制胃肠蠕动,使胃肠胀气,而且气道正压可将气体压向胃内,引起腹胀,严重者可引起穿孔，故腹胀患儿应属禁忌 呼吸浅表而无有效呼吸者,禁忌症,未经治疗的先天性膈疝，应用可出现腹胀，进一步压迫胸腔脏器 新生儿持续肺动脉高压 颅内压力20mmHg 面部、口腔、食道、和颅骨近期做过外科手术或受过 伤 急性鼻窦炎、鼻出血 已知或怀疑有鼓膜破裂或其他中耳疾病 体重小于1000克的早产儿 呼吸衰竭晚期或中枢性呼吸衰竭,并发症及预防,气压伤,CPAP相对比机械通气安全,机械通气所发生的气胸是CPAP的3倍。 CPAP压力过高,可导致肺静态顺应性下降,肺气压伤的发生,与CPAP压力直接相关。 压力达到顺应性曲线上升缓慢部分时,潮气量减少 。 根据肺部病变情况及肺顺应性变化,及时调整CPAP压力 , 预防和减少气压伤的发生。,腹胀：经鼻塞或鼻咽 CPAP 治疗的新生儿，由于容易吞入空气而引起腹胀 ，严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响。腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见，可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关。为防止 腹胀 , 可置胃管排气,鼻粘膜损伤鼻塞固定过紧 , 可压迫鼻粘膜，引起局部粘膜和皮肤损伤鼻塞不要固定过紧，每2小时放松一次 定时检查鼻塞位置是否正常,对心血管功能的影响如 CPAP 过高, 胸腔内的压力也随之增加，可使血流淤积在肺的毛细血管床中。肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少，肺血管阻力增加, 引起心输出量减少。血流通过卵圆孔发生右向左分流。根据患儿病情调节合适的CPAP压力,二氧化碳潴溜 由于CPAP增加气道阻力， 使CO2排出困难， 可能会发生CO2潴溜 根据患儿病情选择合适的压力， 并定时监测血气分析,护理要点,调节好患儿体位，连接好CPAP装置，尤其要放置好鼻塞位置，鼻塞不宜过紧，每两小时应放松一次.以防止鼻塞固定过紧压迫局部，造成鼻粘膜、鼻中隔组织坏死.调节好CPAP压力及吸氧浓度，使患儿经皮测血氧饱和度和血气维持在正常范围之内，并做好记录。根据患儿病情需要，一般2-4小时进行一次口咽部、鼻腔吸痰，同时可备复苏囊正压给氧。,护理要点,进行CPAP时，为防止空气进入胃内引起腹胀，使膈肌上升而影响呼吸，必要时插胃管行胃肠减压。.及时发现和纠正CPAP装置的故障，做好呼吸回路管道和接头的消毒，呼吸回路管道和接头1-2天更换一次。将患儿置辐射台或暖箱中保暖，保持患儿的适中温度。使用CPAP过程中，严格遵守消毒隔离制度，加强手卫生，防止医源性感染。严观病情变化，做好记录。,CPAP疗效判断,显效：患儿安静，呼吸平稳，面色红润，反应好，心音有力，四肢温暖，肌张力正常，SaO290%好转：患儿安静，呼吸浅促，偶有呼吸暂停，面色红润，唇周发绀改善，四肢凉，肌张力正常， SaO285%无效：临床症状无改善，血气结果无改善,NRDS治疗新进展（欧洲2010 NRDS 防治指南）：,给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素（A）对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周未使用机械通