双侧肾癌的研究进展

双侧肾癌治疗的研究进展,常州市第二人民医院泌尿外科 戚敏俊,1,双侧肾癌的特点,2,治疗方法,3,手术治疗-NSS,双侧肾癌手术治疗的首选术式,1有效控制肿瘤进展,2有效保护肾功能,4,Singer等对128例双侧肾癌行NSS术后的肿瘤控制和肾功能情况进行随访研究，发现术后10年总生存率（OS）为88%，肾癌特异性生存率（RCCSS）为97%，中位eGFR为57ml/(min.1.73m2)。相当于肾移植术后1-5年eGFR水平。超过95%的患者术后肾功能维持良好，免于肾脏代替治疗。,5,可行NSS手术的 双侧肾癌,双侧肿瘤直径均4cm,局限于肾脏表面或一极,一侧肿瘤直径4cm的肿瘤,6,NSS主要手术方法,7,手术治疗-RN,公认的可能治愈肾癌的方法，但是切除范围大，不利于术后肾功能的维持，若行双肾RN，术后需要依靠肾脏代替疗法维持生命，生存质量差，病死率高。 双肾RN不为首选，RN结合NSS的分期手术有临床意义。,8,分期手术RN和NSS顺序有争议,笔者认为，对于符合一侧RN及对侧NSS手术指针的双侧肾癌，可先对肿瘤条件好的一侧行NSS，依据患者术后情况择期行对侧RN，此法更有益于对肾功能的保护。,9,定义：通过高温灼烧、低温冻融、高强度超声能量汇聚等途径使细胞膜和细胞器崩解坏死，导致细胞死亡，从而灭活肿瘤组织的治疗方法。分类：射频消融法(RFA)、冷冻消融法、高强度超声汇聚消融术(HIFU)，以前两者应用较为广泛。适应症： 1.不适合行传统开放或腹腔镜手术者 2.需要尽可能保护肾功能者 3.具有全麻禁忌症者 4.肾功能不全者 5.直径小于4cm的外周型肿瘤,手术治疗-物理消融术,10,效果：短期疗效好，并发症发生率低。,Zhang等分析12例双侧肾癌行RFA治疗的愈后情况，显示局部肿瘤控制率为93.1%，RCCSS和OS均为100%。MYLONA认为，RFA应用于以VHL综合征为代表的家族遗传性双侧肾癌，效果较好，且可反复应用对肾功能的影响较小。笔者认为，物理消融疗法是对双侧肾癌治疗的有益探索，但因病例样本较小，仍需进一步研究验证其有效性和稳定性。,手术治疗-物理消融术,11,手术方式选择建议,术前基于影像学的肿瘤评估是手术方式选择的基础，R.E.N.A.L. 肾肿瘤评分(RENAL nephrometry,RNS)系统为肿瘤特点的综合量化评估提供了依据，可对两侧肿瘤分别评估。主要是反映肿瘤解剖学的复杂程度，4-6分为低度，7-9分为中度，10-12分为高度。RNS评分越高，表明肿瘤的解剖特点越复杂，越倾向于RN或开放NSS；具体到RNS系统评分中的各项的指标，对于拟行RN的患者，R和L指标决定了选择开放还是腹腔镜；对于拟行NSS的患者，仅有E指标可以决定。,12,手术方案的确定,一期手术优点：减轻患者生理和心理压力，减少多次麻醉并发症的发生率、多次手术的出血量及术后药物治疗的次数并有效缩短患者住院时间和恢复期，减少医疗费用。不足：无法及时发现影响率或者危险因素，对患者打击较大。,分期手术优点：及时确定原发肿瘤的组织学类型及相关危险因素，为二期对侧肾肿瘤的处理提供参考，可有效保护肾功能。不足：围手术期并发症发生率较高。,笔者认为，方案选择因综合考虑患者的年龄、症状、合并症、肿瘤RNS评分、淋巴结受累情况以及患者个人意愿等，对于复发性的双侧肾癌。可优先考虑行分期NSS或RFA，这两种方法可反复应用，对残余肾功能影响较小。,13,非手术治疗-细胞因子疗法,白细胞介素-2(IL-2)：主要适用于全身状况良好、心肺功能正常的晚期肾透明细胞癌患者，但其总体反应率仅为15%-25；干扰素-(IFN-)：用于术后辅助治疗，可在一定程度上改善患者的预后；目前双侧肾癌细胞因子治疗主要基于此因子疗法。一项回顾分析发现，术后辅助应用IFN-患者较单纯行手术治疗者，术后年RCCSS显著提高(90.8与68.1，P0.05),14,分子靶向药物可改善晚期肾癌患者OS和PFS,某些药物被试验性用于双侧肾癌的辅助治疗。低剂量索拉菲尼可用于T1期VHL综合征双侧肾癌患者的长期维持治疗，对远期肾功能保护有益。,非手术治疗-分子靶向药物治疗,分子靶向药物可作为新辅助治疗用药应用于术前达到使肿瘤降级的效果，有研究发现，术前引用舒尼替尼可使局限性高级别原发肾肿瘤降级，为双侧肾癌的NSS创造条件。,15,非手术治疗-体部伽马刀疗法,定义：运用射线完成体部立体定位放疗技术的一种，该技术运用立体定位和特殊射线装置，将多原多线数或多野三维聚焦的高能射线聚焦于体内某一靶区域，使病灶组织受到高剂量照射被摧毁。特点：精度高，剂量高，适行度高，治疗次数少。,传统观念认为肾癌对放疗反应性差，只能作为晚期肾癌错过手术切除机会的姑息治疗方式，达到减轻疼痛，缓解血尿等对症治疗的目的。2014年中华放射医学和防护杂志报道了对9例异时性双侧肾癌患者行体部刀的治疗，结果显示安全有效；但其临床疗效和安全性还有赖于大规模多中心临床试验的证实。,16,总结,外科手术仍是主要治疗方式，NSS通常作为首选术式，RNS系统可为手术方式的选择提供参考，一期手术和分期手术没有绝对指针。物理消融疗法对于不适于传统手术的外周型、小体积双侧肾癌的优势逐步显现。各种非手术治疗对双侧肾癌的新治疗方式是一种有益的探索，但因文献报道有限，缺乏大规模多中心临床试验的证据支撑，远期疗效有待进一步证实。,17,Thank you!,18,R.E.N.A.L.评分系统各缩写意义,R，即Radius，是指肿瘤大小，是任何平面（轴向、矢状面、冠状面）肿瘤的最大径，评分标准与肾脏肿瘤TNM分期类似。E，即Exophytic/endophytic，指肿瘤的外凸率。N，即Nearness，指肿瘤与肾窦及集合系统关系，是指肿瘤的最深处接近集合系统或肾窦部的程度。A，