产后出血护理查房

产后出血、子宫全切术护理查房,产科三病房 2010-3-31,1,主持人：黄 萍 主查人：陈 娅 时 间：2010年3月31日 参加人员: 全院护理人员,2,目的,学习如何进一步加强产后、术后病情观察及护理，提高对分娩期并发症的认识，并实施积极有效的急救护理措施，挽救病人生命，提高产科护理质量。,3,病史摘要,周某，35岁，因妊娠40+2周，OGTT异常1+月，阴道血性分泌物1天。于2010-3-4 10:00入院。 孕24周发现血糖异常，低糖饮食控制，其后监测空腹及餐后2小时血糖基本正常。 1997年11月足月顺产一活男婴，重3250g，体健。曾人流2次，因异位妊娠行腹腔镜手术1次。 入院查体：T36.2 P86次/分 R20次/分 BP120/70 mmHg H158cm W66kg,4,病史摘要,产科检查: 宫高33cm 腹围103cm 胎心140次/分 律齐,胎方位LO，无宫缩,胎膜未破，胎儿估计3800g。 辅助检查：9/11, 50g糖筛：10.47mmolL ； 10/11, OGTT:5.49-13.63-11.26-9.13mmolL。 凝血功能、血常规正常B超、NST均未提示异常 。入院诊断：1、妊娠40+2周孕4产1LO先兆临产 2、妊娠期糖尿病,5,病史摘要,3月6日 15:00临产，3月7日 0:59经阴道分娩一活女婴，体重4300g，评分101010分。 1:05随胎盘娩出出血500ml，检查软产道无异常，宫颈外观无异常。会阴裂伤，皮内缝合。 产后2小时内阴道流血1100ml。子宫体收缩尚可，宫底脐下2cm 质硬 轮廓清晰。宫颈稍软。 T36.4 P88次/分 R20次/分 BP100/69 mmHg。处理：加强子宫收缩、建立静脉双通道增加入量、止血、合血。,6,病史摘要,产后2.5小时：累积出血1600ml ，鲜红伴血凝块。P85次/分 R20次/分 BP109/78mmHg SPO2：100% 产妇神清，面色欠红润。宫体收缩好， 处理：级护理，连续心电监护，床旁B超。 B超提示：宫体下段12点处有活动性出血。,7,病史摘要,产后3小时：累积出血2000ml 妇检：宫颈前壁1点处纵形裂伤约5cm， 宫颈后壁6点处纵形裂伤约4cm， （浆膜层未破裂）处理：宫颈裂伤缝合术、宫腔纱条填塞术、加强子宫收缩、止血、输血、补液（开放静脉三通道）。,、,8,病史摘要,产后4.5小时，累计出血2400ml。P150次/分 R23次/分 BP112/76mmHg 输SAG1400ml, 血浆600ml , 冷沉淀4单位。,9,病史摘要,产后9+小时T37 P81次/分 R19次/分 BP106/75mmHg产妇生命体征平稳，面色苍白，精神状态尚可，子宫轮廓清晰，平脐，阴道流血少，色暗红。送回病房休息。Hb85g/l,再次输SAG400ml,10,病史摘要,3月8日 15:00 产妇输SAG400ml后送手术室行宫腔纱条取出术，纱条取出后见宫颈裂伤处仍有鲜血流出。P87次/分 R21次/分 BP108/71mmHg SPO2：99%处理：宫颈裂伤缝合术，术后置宫腔水囊压迫，宫颈穹窿压迫纱条一根。,11,病史摘要,18:00术毕，宫底平脐，质硬。B超提示：宫腔无明显积血。B超监测宫腔积血情况 术中失血1100ml 输血1400ml 血浆800ml 输液3000ml。 P159次/分 R21次/分 BP119/83mmHg SPO2 100%,12,病史摘要,20:05P106次/分 R21次/分 BP117/69mmHg SPO2 100% 宫底脐上4.5cm，轮廓增大。 B超提示：宫腔积血可能。Hb 5.4gL 输血600ml Hb 6.1gL 再输血800ml后Hb 5.4gL APTT43.8 PLT 52X10 9/L FG 1.385,13,病史摘要,考虑DIC趋势，处理：全麻下行子宫全切除术， 21：30 病危,14,病史摘要,21:28-23:30 P129次/分 R20次/分 BP123/80mmHg 手术在全麻（气管插管）下进行，术中见子宫水肿、疲软。宫腔积血1000ml，常规沿阴道穹窿切除子宫后见各断端有渗血，于腹腔及切口置引流管2根。术中出血800ml，引流液为暗红色。P67次/分 R14次/分 BP106/75mmHg,15,病史摘要,3月9日2:00 P70-107次/分窦性心率不齐 R23次/分 BP108/77mmHg， Hb 6.6gL， PLT 24X10 9/L 。拔出气管插管，产妇成功复苏，呼之能应，肌张力恢复，面色苍白，四肢湿冷继续合血、输血，于手术室继续观察术后病情。,16,病史摘要,手术后经过生命支持，对症治疗后，生命体征平稳，面色红润，神志清醒，对答切题，四肢温暖。 P76次/分 R20次/分 BP104/76mmHg SPO2 100%总入量17500ml （SAG 3600ml,血浆1400ml，冷沉淀16单位。血小板10单位） 总出量7680ml （尿3450ml，血4145ml，引流85ml）,17,病史摘要,产后及手术后总出血量： 6545ml产后及手术后总补血量： SAG 6000ml， 血浆3000ml， 冷沉淀16单位，血小板10单位,18,病史摘要,8:37P76次/分 R19次/分 BP104/67mmHg SPO2100%产妇术后9小时，生命体征平稳，面色红润，神清，对答切题，四肢温暖稍水肿，切口无渗血，引流管内有少许暗红色血水，腹腔引流袋有少量暗红色血液，各管道通畅。送回病房观察。,19,病史摘要,医护开展病情讨论： 治疗：对症支持，重要脏器保护治疗； 泰能抗炎 控制入量 护理：密切观察病情变化 持续低流量吸氧 皮肤护理，预防压疮 准确记录出入量 监测血糖,20,病史摘要,产妇术后10天，生命体征平稳，经加强抗感染，纠正贫血，控制血糖等治疗于3月18日15:00治愈，母婴出院。出院诊断：1、妊娠40+2周孕4产2LOA顺产 2、产后出血 3、巨大儿、 4、子宫收缩乏力、 5、子宫全切除术 6、妊娠期糖尿病 7、脐带异常（过长、假结）,21,手术后护理,1、护理评估 病史：手术范围、手术情况、手术中出血、 输血、输液、尿量、用药情况等。 身心状况：生命体征、神志、皮肤、 疼痛、各种管道、 心理状态,22,2、护理问题,自理能力缺陷活动无耐力母乳喂养中断知识缺乏恐惧有感染的危险有皮肤完整性受损的可能,23,3、护理措施,病情危重及时成立抢救小组，急救车及抢救仪器设备立即到位，保证完好。 实施特级护理，专人守护，制定护理计划，认真床旁交班。,24,3、护理措施,做好基础护理及生活护理。给予合适体位，注意保暖。协助定时翻身、指导活动肢体，帮助手术后的恢复。 严密观察生命体征及病情变化。低流量面罩吸氧，增加组织供氧，提高氧饱和度。,25,3、护理措施,保持静脉通道畅通。及时备血、合血及采集检验标本送检，及时查询结果报告医生。保持输液管道畅通，及时补充血容量；准确用药，密切观察药物反应。 保持腹腔及皮下引流管、尿管通畅，固定，密切观察引流液颜色、量及性状。,26,3、护理措施,切口护理：观察腹部伤口有无渗血。保留会阴垫，注意观察阴道流血量及性质以判断阴道伤口的愈合情况。 肠功能恢复的观察。观察腹胀的程度、肛门排气的时间。,27,3、护理措施,饮食指导：多吃高蛋白、高维生素及含铁丰富的食物，如肝、瘦肉、鸡蛋及新鲜绿叶蔬菜。 休息与活动： 保证足够的休息，减轻机体对氧的消耗。避免因头晕、乏力晕倒而发生意外。,28,3、护理措施,补充铁剂：首选口服制剂，硫酸亚铁同时服用维生素C，增进铁的吸收，饭后服用以减少胃肠刺激。及时给予心理护理，提供心理支持。出院指导,29,4、护理评价,产妇经积极抢救治疗和护理，生命体征平稳，病情逐渐稳定，恢复良好，未发生护理并发症。,30,产后出血相关知识学习,31,概述,WHO1990年提出：分娩中生殖道出血超过500ml为产后出血。 发生率约5%-10%,是产科严重并发症，是我国孕产妇死亡的首位原因。 早评估、早预防、早鉴别，及时、恰当的处理与治疗，可降低产后出血发生率，并使其对母婴的影响减至最小。,32,分类,按发生时间分类 早期产后出血和晚期产后出血按失血量分类 失血量、血细胞比容变化、失血速度、体液不足按病因分类 宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍按临床症状和体征分类,33,病因（4Ts）,1、宫缩乏力-Tone（70%） 子宫高度膨胀（羊水过多、双胎、巨大儿） 滞产、多产妇（肌纤维化）、疲劳、镇静剂过多 妊高征、贫血、子宫卒中，前置胎盘肌纤维水肿、渗血 子宫肌瘤、发育不良2、产道损伤-Trauma（20%） 子宫下段、宫颈损伤 外阴、阴道撕伤（血肿）,34,病因（4Ts）,3、胎盘因素-Tissue（10%） 胎盘剥离不全 胎盘滞留（宫缩乏力、膀胱充盈）、嵌顿 胎盘粘连或植入 胎盘残留4、凝血功能障碍-Thrombin（1%） 内科全身原因：再障、血小板减少性紫斑、白血病 产科原因：羊水栓塞、妊高征、胎盘早剥、死胎,35,产后出血失血量与相关症状,36,产后出血的处理流程,37,处理,1、原则：出血治疗病因 失血补血、抗休克 抗感染,38,处理,2、治疗病因： 宫缩乏力： a 子宫按摩 b 宫缩剂（麦角、催产素、前列腺素类） c 宫腔填塞大纱条 d 子宫髂内A结扎或介入治疗 e 子宫次全切除（全切）,39,40,处理,胎盘残留：a 滞留：导尿、压迫或协助牵拉 b 嵌顿：麻醉下取出 c 粘连、残留、剥离不全：人工剥 离胎盘、刮出， d 植入：次全切除产道撕伤：缝合止血，下段次全切除， 关键是要发现凝血障碍：DIC早期抗凝；晚期抗纤溶,41,42,43,处理,3、防治休克： 抗休克、补液、补血建立快速通道很重要代血浆、血代、低右 纠正酸中毒 抗感染 观察：产后2小时，产房内观察； 回病房6小时内，15-30巡视一次,44,产后晚期出血：1、定义：产后24小时内42天内发生出血。2、原因：胎盘胎膜残留 子宫复旧不良 感染3、处理：对症处理；清宫止血；抗感染。,45,重要内容评述,护理人员应及早识别产后出血的临床表现，以保证抢救能分秒必争，按医嘱尽快给药并作详细记录，密切观察与判断疗效为及时抢救提供资料。,46,重要内容评述,通过对本病例的护理查房和相关知识的讨论学习,指导护理人员须正