妇科腹腔镜

妇科腹腔镜手术,1,腹腔镜发展史,1901年Georg Kelling报告了在狗腹腔注气后,用膀胱镜检查其内脏。同年，俄国妇科医生在额镜的照明下，切开阴道后穹窿，用膀胱镜诊视了一位妇女的腹腔。20世纪70年代腹腔镜在欧洲、北美发展很快，主要是冷光源、玻璃纤维内镜的发明。德国Semm发明人工气腹监护装置-自动气腹机的问世。1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会。1984年在美国已先后开了13次腹腔镜会议，51个国家参加共有会员4000多人。20世纪80年代Semm创造了许多更新的手术器械、设备及新的技术。1988年Reich作了第一例腹腔镜下全子宫切除术，这是妇科腹腔镜手术的重要里程碑。20世纪80年代末，妇科手术范围已扩大。目前欧美一些内镜技术先进的医院70%的妇科剖腹手术已被腹腔镜手术所替代。,2,国内妇科腹腔镜手术的发展和现状,20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜。1979年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组10多次来我国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹腔镜在中国的发展。20世纪90年代前以诊断为主。20世纪90年代后进入镜下手术阶段。近年来我国开展腹腔镜手术的医院多数达到2级水平，能娴熟地完成3级手术的不多，鲜有完成4级手术的报道。目前还有越来越多的医院在准备开展或处于刚刚起步的阶段。,3,腹腔镜手术的局限性和潜在的风险,腹腔镜手术应用范围较开放性手术窄腹腔镜手术有一定比例的中转开腹手术率经验不足时并发症发生率较高,4,腹腔镜技术推广的关健问题,规范腹腔镜操作 腹腔镜手术医生必须有剖腹手术的经验，是本专业的主治医生，至少有3年主治医生的资格要熟练掌握诊断性腹腔镜手术的技术后，才进行腹腔镜治疗手术的操作。镜下手术的第一步是明确诊断，这就要有丰富的临床经验。第二步要充分估计能否镜下完成手术，尽量避免因手术难度太大而中转开腹手术。,5,腹腔镜技术推广的关健问题,设立建全的手术医生培训制度 即使是本专业有经验的医生，也要经过系统的培训。对腹腔镜的设备、器材、各种配件要了解并学会使用熟悉腹腔镜手术的操作常规，在做腹腔镜下缝合、打结等手术操作之前，做足术前的训练工作，首先在训练器上练习。操作准确、熟练，要具备双手灵巧操作的技术后，再上台手术，由易到难。,6,腹腔镜手术的设备和器械,7,光源、传导系统及内窥镜,光源 常用冷光源有卤素灯、金属卤素灯、金属弧光灯和氙灯，目前亮度最大的是氙灯冷光源。其色温度接近自然光，灯泡寿命长（500小时）以上,8,光源、传导系统及内窥镜,传导系统 多用导光纤维束。光源发出的光线通过极细的石英玻璃纤维束传导，外包折射率极低的石英光学隔离层，组成软的纤维光缆，进入光缆的光线很强，照明度极高。由于有清晰度非常高的隔热玻璃在光源和这束无须调节的光缆之间，光线就不会含“热”的成份，因光吸收损失量是最少的，所以光线不影响内部组织颜色的正确反射。,9,光源、传导系统及内窥镜,内窥镜 硬管型内窥，镜体长30cm，直径1-12mm不等，镜面视角0-90度。 腹腔镜的放大倍数： 腹腔镜-目的物间距 放大倍数 4 1 3 2 2 4 1 6,10,电视摄像系统,微型摄影头摄影机监视器,11,充气装置,充气机充气导管气腹针,12,电手术器械,单极电凝 高频电流被传递集中到一个体积小、电流集中的活动电极后，通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导，回到发生器。所以高频电流有可能通过无法预测的路径返回，感应出一些电流强度很高的不稳定区域，所以意外灼伤肠管，血管、输尿管或皮肤的危险性较大。,13,电手术器械,双极电凝 高频电流不必通过患者全身来完成电流循环,而是通过2个电极之间很小的面积循环,电流电压均较低,电流烧灼区控制在两钳之间,所以作用局限,安全性大大增加,组织受热损伤的区域会相对减小.,14,电手术器械,内凝器 人与电流无直接接触.通过低压电流使里面装有电热丝的钳或电凝头加热到90120范围之内,再作用到组织。所以不易发生渗透性热灼伤，较安全。但作用浅，凝固慢，对大面积的出血较快的组织，止血效果则较差。,15,冲洗器,是腹腔镜手术的特殊装置，这套冲洗设备是单通道套管，有灌洗及吸引双重功能。,16,各种手术器械,气腹针穿剌针转换器举宫器各种剪刀分离钳抓钳持针器碎块器打结器,17,腹腔镜的术前准备及术后处理,18,术前准备,心理准备 必须向患者及家属交待：1.手术治疗的目的2.腹腔镜与开腹手术相比的优越性3.可能发生的并发症,且并非腹腔镜手术所特有4有中转开腹手术的可能性如病人心理状态不佳,对腹腔镜手术顾虑重重,千万不要免强安排手术.,19,术前准备,术前检验项目 1.血尿常规 2 .血糖,肝、肾功能 3.胸透及心电图 4.肝炎系列 5.艾滋病相关检测 6.超声检查及CT乃至MRI检查,20,术前准备,术前准备 1.备皮的范围 2.饮食 3.肠道准备 4.阴道准备 5.术前排空膀胱 6.术前有失血贫血者,应有配血准备,21,术后处理,饮食大小便注意生命体征变化 血压 脉搏 呼吸 体温等术后伤口处理术后抗感染治疗病检结果术后身体恢复,22,腹腔镜的适应证和禁忌证,23,腹腔镜检查的适应证,各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断原因不明的少量腹腔内出血的检查原因不明的少量腹水的检查原发不孕、继发不孕或不育的检查异位妊娠的鉴别和确诊内生殖器畸形的诊断子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效内分泌疾病的诊断 盆腔恶性肿瘤2次探查的疗效估价子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视寻找或取出异位的宫内节育器或其他异物绝育后复孕手术前的评估,24,腹腔镜手术的适应证,类：1.囊肿的细针穿剌2.活组织检查3.局部注药4.轻度盆腔粘连分离5.期子宫内膜异位症的治疗6.黄体破裂的局部止血及腹腔清理,25,腹腔镜手术的适应证,类:1.输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚胎术2.卵巢囊肿剔出术3.输卵管或卵巢良性肿瘤切除术4.附件切除术5.腹腔镜的输卵管绝育术6.中重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分离7.子宫穿孔的创口修补术8.子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术9.子宫复位手术10.辅助生殖技术如配子输卵管内移植11.子宫内膜异位症期的治疗,26,腹腔镜手术的适应证,类:1.较大壁间肌瘤或腺肌瘤的挖出术(肌瘤直径5cm)2.子宫次全切除术及子宫全切除术。腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术,27,腹腔镜手术的适应证,类：盆腔淋巴清扫术。盆腔恶性肿瘤是否腹腔镜下手术目前仍有争议,28,腹腔镜检查的禁忌证,有严重的心血管疾病、肺功能不全。各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎。脐疝、隔疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝等。腹部肿块大于4个月妊娠或中晚期妊娠者。凝血功能障碍、血液病等。既往有腹部手术史，有广泛腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者。局限性腹膜炎。年龄大于60岁妇女。后三项为相对禁忌证。,29,腹腔镜手术的禁忌证,同腹腔镜检查的禁忌证无生育要求的子宫内膜异位症，且症状重，子宫增大为腺肌瘤，双侧较大巧克力囊肿，宫旁明显增厚，病灶已侵入后穹窿者。异位妊娠有休克，且包块大于5cm。间质或阔韧带内妊娠，粘连严重者。肌瘤数多于3个，单个直径大于8cm，作为子宫肌瘤剔除术禁忌证。,30,腹腔镜的基本操作步骤,31,腹腔镜的基本操作步骤,体位 开始为平卧位，气腹形成后转为头低臀高截石位，病人臀部须移至手术床缘，使用子宫操纵器时才可以最大限度地摆动子宫，充分暴露盆底。2个肩托起固定作用。,32,腹腔镜的基本操作步骤,外生殖器的准备和腹部的准备 外阴准备完毕后，手术医生应按腹部手术常规准备整个腹部,33,腹腔镜的基本操作步骤,腹壁穿剌 脐下横行切开皮肤约78mm，气腹针垂直进入，有两次突破感说明进入腹腔，再进行水试验，液体能顺利进入，说明已进入腹腔 ，再形成气腹。-套管针穿剌腹壁。,34,腹腔镜的基本操作步骤,腹腔探查 垂直放入腹腔镜后，慢慢旋转360度，可将腹腔内全景历历在目。,35,腹腔镜的基本操作步骤,电凝电切 1.单极电凝电切: 用于出血的凝固和组织的切割,对小的出血和渗血效果较好,但不宜使用过长时间,操作中尽量远离正常的脏器,尤其是肠管、输尿管和膀胱。,36,腹腔镜的基本操作步骤,电凝电切 2.双极电凝: 优点是安全性大,电流只是在电凝钳的双极流动,电凝的范围只是需要破坏的组织,对其他正常脏器的损伤大大减少,且止血效果也会增加.,37,腹腔镜的基本操作步骤,施夹法 钛夹 可吸收血管夹,38,腹腔镜的基本操作步骤,内凝 点状内凝器 锷鱼嘴状内凝钳 内凝刀,39,腹腔镜的基本操作步骤,套扎 用常用的手术缝线在腔外打好滑结再送入腹腔内套扎.,40,腹腔镜手术的操作步骤,镜下缝合 1.腹腔内打结:把转换器插入套管鞘,通过转换套管将带线的针送入腹腔,与开腹手术一样缝合打结。 2.腹腔外打结:将针送入腹腔的方法同腹腔内打结,但是线尾留在腹腔外,在腹腔外将结打好后再用推进器将线结推入腹腔。,41,腹腔镜手术的操作步骤,激光超声刀,42,腹腔镜手术的操作步骤,组织的取出 1. 卵巢囊肿、巧克力囊肿可将液体吸出，囊壁从10mm套管中取出。 2.较硬的组织如子宫,肌瘤等,可用专门的组织切割器将其取出。 3.易污染腹腔的组织,如畸胎瘤,可将其装于塑料袋中再取出。,43,腹腔镜的并发症,44,诊断性腹腔镜的并发症,腹膜外气肿大网膜气肿皮下气肿气体栓塞血管损伤子宫穿孔脏器损伤,45,手