围手术期处理

,The perioperative periodPerioperative period is the time span including the preparation for, the process of, and the recovery from the surgery.,Key Terms,掌握术前准备掌握手术后的一般处理掌握手术后的各种不适处理掌握术后常见并发症预防和治疗,教学要求,两兄弟住院,诊断：腹股沟斜疝治疗：腹股沟疝修补术结果：一人治愈一人复发？,家属很生气后果很严重,概念: 决定手术治疗开始到与本次手术有关的治疗基本结束为止Perioperative period:patients enter ward,cure,go homeDolands:从病人因需要手术治疗住院时起到出院时止的期限指病人术前1周至术后基本康复的一段时间?黎介寿:确定手术起，至与本次手术有关的治疗结束(伤口拆线)包括:术前、术中和术后术前准备术后处理术后并发症的处理,围手术期Perioperative period,问题:有一颈部包块患者于8月2日入院，检查后于3日确诊为甲亢确定手术治疗，开始口服碘剂准备，21日手术治疗，26日拆线，27日胆囊炎发作，保守治疗后缓解，31日出院。请问:该病人的围手术期为多少天？29天 28天 25天 23天,一.手术的分类(按时限性)：择期手术:充分准备(手术迟早不影响治疗效果)。如良性肿瘤切除术、可复性腹股沟疝修补术等,第一节 术前准备Preoperative preparation,乳腺良性包块切除,一.手术的分类(按时限性)：择期手术:充分准备(手术迟早不影响治疗效果)。如良性肿瘤切除术、可复性腹股沟疝修补术等限期手术:一定时间内充分准备(手术迟早可影响治疗效果)。如恶性肿瘤根治术,第一节 术前准备Preoperative preparation,一.手术的分类(按时限性)：择期手术:充分准备(手术迟早不影响治疗效果)。如良性肿瘤切除术、可复性腹股沟疝修补术等限期手术:一定时间内充分准备(手术迟早可影响治疗效果)。如恶性肿瘤根治术急症手术:最短时间内必要准备后立即手术。如脾破裂，窒息、大血管破裂须争分夺秒等,第一节 术前准备Preoperative preparation,嵌顿疝,一.手术的分类(按时限性)：择期手术:充分准备(手术迟早不影响治疗效果)。如良性肿瘤切除术、可复性腹股沟疝修补术等限期手术:一定时间内充分准备(手术迟早可影响治疗效果)。如恶性肿瘤根治术急症手术:最短时间内必要准备后立即手术。如脾破裂，窒息、大血管破裂须争分夺秒等按手术彻底程度分:根治性手术、姑息性手术按术中与细菌接触分:无菌手术、污染手术、感染手术按手术程序计划分:一期手术与分期手术,第一节 术前准备Preoperative preparation,钢筋一直插到胸腔,术前怎样准备?,肝硬化腹水,术前怎样准备?,二.术前一般准备,评估病人手术耐受力,二.术前一般准备,术前一般准备的措施1.心理准备手术应激，病人紧张、恐惧、焦虑对病人讲清手术的必要性和效果向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，并在手术同意书上签字医务人员术前讨论,2.1适应性锻炼: 吸烟者戒烟2周练习正确的咳嗽、咯痰术前练习床上大、小便术前2-3天训练特殊的手术体位，如甲状腺手术颈仰卧位,2.生理准备,2.2输血补液:血型检定和交叉配合试验（备血）纠正水、电解质代谢、酸碱平衡失调贫血、低蛋白血症术前纠正,2.生理准备,严格遵循无菌技术预防性应用抗生素感染区的手术、胃肠道手术、手术时间长或创伤大的手术污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症手术血管手术、植入人工制品的手术、器官移植手术等一般术前0.5-2h或麻醉时首次给药术中3h或失血1500ml给第2剂一般总预防性用药不超过24h,2.3预防感染,无菌术、抗生素预防感染两要素,术前12小时禁食，术前4小时禁饮新观点:8小时禁食、2小时禁饮胃肠减压胃肠手术:术前1-2天进流汁饮食幽门梗阻:术前3天每晚温盐水洗胃一般性手术:酌情术前晚肥皂水灌肠结直肠手术:术前3天服肠道制菌剂、清洁灌肠现少用,2.4胃肠道准备,胃肠手术下胃管幽门梗阻要洗胃术前禁食和禁水防止误吸伤到肺,术前三天要做到，口服肠道制菌药术前一天吃泻药，还要清洁胃肠道,2.5其他准备,其他准备术前晚镇静以保证睡眠留置尿管:时间长，盆腔手术抗生素及麻药敏感试验、麻醉前用药突然发热，月经来潮:应延期手术进手术室前排空膀胱，取下义齿，带入用药会诊、术前小结,2.5其他准备,备皮:备皮预防切口感染?曾有过研讨用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围1520cm范围内毛发术前2小时备皮为宜，超过24小时应重新备皮注意:勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风,颅脑手术骨关节手术颜面部手术阴囊阴茎手术小儿手术,三.术前特殊准备,特别紧急:除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备密观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温禁食水，输液，配血、备皮、药敏、术前用药必要的检查:血尿常规、出凝血时间急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查尽可能与家属沟通、避免医患纠纷,四.急诊手术前的准备,禁食、补液胃肠减压病情稳定半卧位选用有效抗生素严密观察病情，定时监测生命体征，尤其注意腹部体征术前常规:备皮、合血、术前针、皮试,五.以腹部手术为例术前处理,手术是把双刃剑治疗疾病留祸端围手术期不简单处理得当合家欢术前准备分两类普通病人好准备危重患者医生累心理生理都要管营养不良要改善心肝肺肾功能全血压血糖不能乱尽力做好这几点手术一定能圆满,门腔端侧分流,定于明日8:00AM在全麻下行门腔分流术备皮配血800ml术前禁食水术前置胃管、尿管今晚灌肠一次术前30min肌注阿托品0.5mg、安定5mg抗生素皮试并测压管带入手术室,门腔侧侧分流,术前医嘱充分体现术前准备,一.术后常规处理1.术后医嘱2.监护3.静脉输液4.管道及引流5.卧位6.活动7.饮食8.拆线,第二节术后处理Postoperative management,生命体征30min一次监测CVP、肺动脉压、颅内压观察神志、末梢循环、每小时尿量体液平衡:记出入量,术后重症监护室ICU,多功能监护仪,正确连接各种管道妥善固定保证通畅观察、记录:出血、瘘适时拔管,第二节术后处理Postoperative management,1、全麻下左上肺叶切除术后常规护理2、 I 级护理3、 禁食4、 告病重5、 留陪人6、 心电监护(测BP、P q2h3次平稳后停)7、吸氧8、换药(大) qd9、 Inj N.S 20 MLInj Gentamycin 8万u地塞米松针 5mgA靡蛋白酶 4000u雾化喷喉 bid,全麻未醒:去枕平卧68小时，头偏一侧腰麻术后:去枕平卧12小时，以减少头痛硬膜外麻:平卧46小时，不必去枕颈、胸、腹部手术:半卧位。有利于呼吸和循环。有利于降低腹壁切口张力。有利于炎性渗液集聚盆腔，预防膈下脓肿颅脑手术:15-30头高脚低斜坡卧位颈、胸手术:高半坐卧位，腹部手术:低半坐卧位脊柱或臀部手术:仰卧或府卧位休克:头和躯干抬高20-30下肢抬高15-20四肢术后抬高患肢，肥胖侧卧位，部分肾脏手术后要求平卧,5.术后卧位,6.术后的早期活动,卧床活动:深呼吸、有效咳痰、翻身、四肢屈伸离床活动:第二天逐渐坐起，掺扶下离床走动，尽早下床为什么要早期活动？减少肺部并发症；防止深静脉血栓促进肠蠕动恢复；减少尿潴留发生不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染颅脑手术、开胸术、肝修补术、腹外疝修补及肾脏手术后,局麻中小手术后，饮食不需严格限制腰麻和硬膜外麻术后46小时可进食全麻清醒无恶心呕吐方可进食胃肠手术: 2-3天胃肠蠕动恢复、肛门排气/排便口服饮食:易消化吸收的流质半流质普食要素饮食是胃肠道手术前后理想饮食,7.饮食的管理,拆线时间:头面颈4-5天下腹部、会阴6-7天胸部、上腹、背臀部7-9天四肢、腰背部切口10-12天减张缝线不少于14天可分次拆线，或拆线后继续腹带包扎1-2天切口一旦发生感染，拆线应提前,8.切口处理与拆线,切口分类,皮肤不易彻底消毒部位；小时内清创缝合伤口；新缝合切口再度切开,愈合记录,切口疼痛:麻醉消失开始，24h最剧烈，2-3天后缓解切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染解释原因、分散病人注意力口服止痛或肌注杜冷丁、吗啡、芬太尼硬膜外留管接镇痛泵,二.术后不适的处理,吸收热局部渗液及血肿吸收发热，称外科热持续23天处理物理降温退热药物查找原因低体温麻药阻断调节，开腹开胸热量散失，输注库血输注冷液加温、温盐水灌洗体腔，术后保暖,术后发热,手术于10am,原因麻醉反应最常见水电解质紊乱急性胃扩张、肠梗阻处理保持病室环境稳定病人情绪药物止吐胃肠减压,恶心、呕吐,原因胃肠蠕动受抑制，肠腔积气腹膜炎、肠硬阻及低钾处理持续而有效的胃肠减压肛管排气高渗低压灌肠翻身、尽早下床活动药物、针灸、热敷、按摩手术解除梗阻,术后腹胀,多为暂时性主要原因:神经中枢或膈神经受刺激顽固呃逆注意膈下感染、吻合口残端瘘处理:针刺内关及足三里等穴压迫眶上缘、吸入CO2抽吸胃内积气积液安眠镇静、解痉药极个别封闭膈神经,术后呃逆,原因麻醉后排尿反射被抑制不习惯于卧床排尿会阴、盆腔手术，切口疼痛引起膀胱括约肌痉挛处理诱导排尿:按摩、热敷，听流水声帮助病人坐于床沿或站立位排尿镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩无菌导尿:一次1000ml，凡导尿500ml应留置尿管,排尿困难、尿潴留,prevention of postoperative complications一般性并发症 手术后共同的并发症术后出血、感染，DVT各特定手术的并发症 胃切除后的倾倒综合征肺叶切除术后的支气管胸膜瘘,第三节术后并发症的防治,原因： 术后24小时 (原发性出血)、术后7-10天 (继发性出血)术中止血不彻底、不完善，如血管结扎线松脱痉挛小血管端舒张、凝血机制障碍手术野感染和消化液外渗侵及血管继发出血表现：防治：,一.术后出血,表浅者表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿甲状腺术后血肿，呼吸困难甚至窒息体腔内出血，引流100ml；短期内休克+穿刺+B超,尿少术后1-2周，切口血块或大量呕血、便血、尿血和咯血，是继发性,肠内吻合口出血,手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，仔细结扎每个出血点，较大血管出血应缝扎或双重结扎术后积极预防感染，减少继发性出血处理，立即输血补液，再次手术止血再次止血后仍应严密观察，防止再度出血,病因: 切口内异物局部组织血供、血肿全身抵抗力减弱表现:手术后3-4天，切口疼痛加重体温升高，切口红肿热痛，有分泌物白细胞升高防治:切口血清肿,二.切口感染,严格无菌操作；精细操作，彻底止血，消灭死腔；纠正贫血、低蛋白，提高抵抗力拆线或切开引流，勤换敷料，理疗，二期缝合剪去已坏死的筋膜、肌肉脓液细菌培养及药敏+抗菌药,手术切断淋巴管，如乳房、腹股沟手术，增加感染表浅空针抽吸、加压包扎，必要时手术结扎淋巴管,皮内缝合超减张精细缝合,病因: 多见于腹部及肢体关节处营养不良切口缝合技术有缺陷腹内压升高表现:术后1周用力后切口疼痛有淡红色渗液完全/部分裂开防治:,三.切口裂开,加强营养，及时处理腹胀、咳嗽提高缝合技术:良好麻醉肌松下缝合，距切缘2-3cm，针距1cm，引流物勿通过切口逐层缝合腹壁后全层减张缝合、加压包扎伤口，延长拆线时间，继续腹带包扎安慰病人，切不可回纳，无菌敷料覆盖良好麻醉下重新逐层缝合+减张缝合全层裂开肠麻痹应胃肠减压，部分裂开简单缝合、引流或蝶形胶布，易切口疝,病因： 胸、腹部大手术，老年人，长期吸烟有急、慢性呼吸道感染分泌物积聚肺泡支气管，堵塞支气管肺不张、肺炎表现：术后48小时发热、呼吸心率快肺部叩诊、听诊异常胸片、血气、血常规异常防治：肺栓塞,四.肺不张与肺炎,禁烟2周，练习深呼吸，治疗原发感染全麻拔管前吸痰、鼓励咳嗽排痰清除粘痰是关键，翻身拍背、指压气管等协助咳痰，雾化吸入支扩、溶黏蛋白药支气管镜吸痰、气管切开吸痰，抗菌素,肺血栓栓塞、脂肪、羊水、空气、肿瘤、细菌栓塞易患因素:老年、DVT、创伤、心肺疾病、肥胖等突发呼吸困难、胸痛、咯血，血氧饱和度下降重症监护、绝对卧床、镇静止痛、呼吸循环支持、溶栓抗凝,腹膜炎和腹腔脓肿发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加剖腹探查、B超或CT超声定位穿刺置管引流或切开引流真菌感染念珠菌，长期广谱抗生素真菌血培养，视网膜假丝酵母菌眼肉炎两性霉素B或氟康唑治疗曲霉菌感染用伏立康唑,五.腹膜炎和腹腔脓肿,病因:尿潴留，膀胱炎最常见泌尿道污染、经泌尿道的操作表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，排尿困难高热、腰痛，表示肾盂肾炎尿液检查，尿培养防治:正确预防和治疗尿潴留碱化尿液，多饮水，有效抗生素残余尿500以上应留置导尿,六.泌尿系感染,病因： 术后长期卧床手术创伤，凝血物质入血盆腔下腹手术，静脉壁损伤严重脱水，血液浓缩，血流缓慢血栓脱落致死20-30%性肺动脉栓塞表现：防治：,七.下肢深静脉血栓(DVT),自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压痛下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀血管造影确诊,术后早期下床活动高危病人，用弹力绷带或弹力袜血液高凝用阿司匹林、复方丹参、肝素、低右卧床休息，患肢抬高制动，全身用抗菌素3天先尿激酶溶栓、