严重产后出血处理策略的选择

严重产后出血处理策略的选择,江西省妇幼保健院 周小飞,8个千年发展目标（2000年）,目标1：消灭极端贫穷和饥饿 目标2：普及初等教育 目标3：促进男女平等并赋予妇女权力 目标4：降低儿童死亡率 目标5：改善孕产妇健康 目标6：与艾滋病毒/艾滋病、疟疾和其他 疾病作斗争目标7：确保环境的可持续能力 目标8：全球合作促进发展 千年发展目标5，该目标是在1990年到2015年之间将孕产妇死亡率下降四分之三 。,2,实况报道 2012年5月 第348号1990年 全球年死亡孕产妇54.3万 2010年 全球年死亡孕产妇28.7万四个最常见的原因是产后大出血、感染、妊娠期高血压和不安全的人工流产 全世界每7分钟就有1例孕产妇因PPH死亡,3,孕产妇死亡率仍高于发达国家,四川大学学报（医学版），2009，2：341-343,4,孕产妇死亡率下降原因,防治技术培训抗生素使用输血技术、外科技术在产科使用管理体系的建立 妊娠不是病，妊娠要防病 -林巧稚,5,产后出血 (postpartum hemorrhage，PPH) 产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量500ml -（产后出血预防与处理指南(草案)2007） 阴道分娩24小时内失血量500ml，剖宫产时1000ml。第8版妇产科学教科书,6,严重产后出血 (severe postpartum hemorrhage，sPPH) 产后出血量1000 ml。难治性产后出血（intractable postpartum hemorrhage，IPPH） 宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，而需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,7,PPH的发生率,1.66.4% （国内教科书）9.6%（国内前瞻性多中心临床研究结果）国外文献报道全世界ppH发生率10.8%sPPH的发生率为2.8%，采用客观的出血量测量方法时则为4.2%,iPPH发生率为0.06%0.4%。 问题 产后出血量的估计存在严重不足，导致ppH的诊断不及时、处理延误，最终发展为iPPH。 中华围产医学杂志，2013,16（8）：449,8,威廉姆斯产科学产后出血孕妇不应死亡,9,产后出血防治三个关键点,预测预防 早期评估 及时适当的干预,10,预 测 预 防,产科医生思想上重视指导孕妇规范产检高危因素筛查积极处理第三产程预防性应用缩宫素（a级证据）有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出 胎盘娩出后按摩子宫,11,早 期 评 估 做 什 么？,评估阴道出血量（2:1:1模式）评估产后出血原因评估异常症状、体征 目的：及时发现，及早诊断和干预 太多教训：早期不重视、盲目乐观、 无经验、缺乏观察,12,13,严重产后出血的诊断标准,14,严重产后出血合并MODS的病理生理过程,严重产后出血,休 克,DIC,MODS,DEATH,休克是MODS的启动子,DIC是向MODS发展的关键点,严重产后出血,严重产后出血,15,结果：微循环内血流“只出不进”，周围组织处于低灌注、缺氧状态，但重要生命器官的功能影响相对较小。,休克代偿期微循环变化,16,结果：微循环“只进不出”，重要生命器官灌注不足。最终可导致DIC和组织器官功能受损。,休克失代偿期微循环变化,17,我院资料,江西医药，2013,48（1）：45-47,18,SPPH处理原则,针对各种出血原因，迅速采取有效措施，彻底止血，控制出血量，积极抗休克治疗，降低MODS的风险性。（1）出血量400ml，启动产后出血抢 救措施。（2）出血量1000ml，病因治疗+抗休克治疗。 启动产科急救小组。（3）出血量1500ml，病因治疗+抗休克治疗+重症监护技术。,19,处 理 措 施,治疗性宫缩剂的应用 一线药物：缩宫素、麦角新碱、米索 有效率85%95% 二线药物：卡前列素氨丁三醇（欣母沛）、卡贝缩宫素 使用不够积极或及时或没药宫体注射宫缩剂，5分钟后若无良好宫缩，再次注射，5分钟后再次评估仍然无效，立即注射强宫缩剂、外科干预过于乐观 例如：已经给予饱和剂量的缩宫素，仍然抱有幻想，继续给缩宫素，等待、观察 ？针对高危产妇（前置胎盘、双胎、巨大儿、羊水过多），欣母沛推荐作为一线预防用药,20,处 理 措 施,保守性手术 子宫按压或下段捆扎 宫腔填塞 子宫压迫缝合 盆腔血管结扎 介入栓塞治疗,21,Which one first ? 选择治疗PPH手术方式的“四最”原则： 最快、最简单、最熟练、创伤最小的一种或几种联合使用。,22,子宫按压或下段捆扎,是控制sPPH的第一步应急措施必需配合强有力的宫缩剂及其它治疗措施子宫下段捆扎可立即控制体部的凶猛出血，为其它治疗措施的应用赢得缓冲时机（适合剖宫产术中）,23,子 宫 按 压,按压宫底，压出积血一手在宫底部，另一手置于耻骨联合上一手置于阴道前穹隆，另一手自腹壁按压子宫后壁持续15分钟适合阴道分娩宫缩乏力性产后出血,24,子宫下段捆扎（止血带）,紧急控制出血适合剖宫产术中注意：对于凶险型前置胎盘患者发现宫颈膨大，胎盘植入可能侵犯至宫颈管，实施子宫下段捆扎，颈管内可能仍有严重的活动性出血？捆扎时间：1520 分钟,25,宫 腔 填 塞,包括宫腔纱条填塞和球囊填塞宫腔纱条填塞治疗iPPH的成功率仅为66%Bakri球囊和安全套制作的简易球囊装置可成功控制90%以上的sPPH,其价值应受到重视，但仍需积累经验。 中华妇产科杂志，2012,47:140-143 BJOG,2013,120:5-14,26,宫 腔 填 塞,指征： 子宫收缩乏力性出血 前置胎盘或胎盘粘连剥离面出血 凝血功能障碍者 介入治疗或转诊过程中暂时性填塞一般情况下：剖宫产术中采用纱条填塞， 阴道分娩采用水囊填塞。,27,止血机制,填塞后宫腔内压高于动脉压而使动脉出血停止或减少。填塞物压迫子宫内膜表面静脉，减少了渗血，同样起到静脉出血减少或止血的作用。胎盘剥离后，大量血窦开放，剥离面大量出血，通过宫腔填塞暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能而形成血栓。通过填塞宫腔使宫腔扩张，刺激子宫肌层，反射性的引起子宫收缩，起到止血作用,28,争 议此法不能完全止血，有碍子宫收缩；不易立即判断治疗是否有效，当我们 意识到治疗失败时为时已晚可能导致隐匿性出血或迟发行出血；继发宫腔感染；对术者要求很高、费时动作粗暴易致子宫穿孔,29,。,对 策 做到有序填塞、压紧、不留空隙；团队协作，操作熟练，一次成功，缩短时间监护生命体征、宫底高度、阴道出血量；必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血；持续应用缩宫素12-24小时，促进子宫收缩；预防性应用广谱抗生素一般纱条24h后取出，碘仿纱条48h取出。,30,31,32,水囊压迫,Bakri 紧急填塞球囊导管（ Cook公司设计） 容易取放 及时发现宫腔活动性出血采用乳胶手套自制水囊 制作比较容易 紧急需要时不能够立即获得,33,34,盆腔血管结扎,子宫动脉上行支结扎 髂内动脉结扎 子宫动脉下行支结扎,35,子宫动脉上行支结扎术,36,适应症 （1）剖宫产术中子宫收缩乏力， 经宫缩剂及按摩子宫无效。 （2）胎盘早剥子宫卒中，产后出血。 （3）子宫切口撕裂，局部止血困难。 优 点：操作简单方便，35分钟完成。 效 果：有效率100%， 总成功率可达85%以上,37,38,方 法 步骤（1）将子宫提出腹腔助手将子宫向一侧牵拉，充分 暴露对侧子宫下段，术者用手指触摸该侧子宫动脉上行支大致位置； 于子宫切口下23cm，子宫动脉内侧23cm处进针，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿出，然后打结。 同法结扎对侧。（4）缝合时避免直接穿破子宫动脉以及误伤肠管，如膀胱位置较高时应下推膀胱。,39,髂内动脉结扎,要求术者对盆腔血管解剖结构较为熟悉耗时长，易损伤输尿管ACOG的PPH临床治疗指南指出：髂内动脉结扎术的止血效果并没有想象中的好。,40,子宫压迫缝合,B-Lynch外科缝扎术（捆绑术）Cho四边形缝合止血Hayman缝合术 各有优点 总止血成功率高达97% 应根据具体情况选择最为适合的缝合方法,41,Hayman缝合术,42,特 点： 实质是一种改良的B-Lynch缝扎术； 简化了缝合过程； 适应于宫体收缩乏力导致的产后出血； 阴道分娩产后出血，行Hayman缝合术可 不切开子宫，保留了子宫的完整性操作要点：下推膀胱反折腹膜，进一步暴露子宫下段；从子宫切口右端距切口下缘2cm、距子宫右侧缘3cm处由前壁进针，后壁出针，然后绕到宫底打结；左侧同法操作。若缝合后中间部分仍隆起出血，可在中间再加缝线。,43,改良Hayman缝合术,44,优点： 1、进针点在子宫横切口的上方，无需下推膀胱反折腹膜； 2、由于子宫切口未受缝扎影响，有利于观察术后止血效果； 3、止血成功后子宫切口的缝合不受Hayman缝扎的干扰，便于子宫切口缝合； 4、缝扎后不影响子宫切口的血供，利于子宫切口的愈合。,45,介入栓塞治疗,包括髂内动脉栓塞术和子宫动脉栓塞术总止血成功率超过90%该技术优点：微创、不需开腹、能保留 子宫和生育能力缺 点：可能误栓、血栓形成、子宫坏死等要 求: 专门的设备，价格昂贵 手术者必须经过严格的培训,46,适应证：（1）产后出血致失血性休克，经积极常规治疗仍不能控制出血者，在抗休克的同时行动脉栓塞。（2）常规治疗出血控制后再次阴道大出血危及患者生命。（3）经常规治疗病情不稳定、随时有阴道大出血可能，而患者难以经受住再次出血打击。 禁忌证：（1）合并DIC（2）生命体征极度不稳定的患者。（3）全身感染者（4）造影剂过敏者,47,我院资料,汪利群等 . 子宫收缩乏力致产后大出血急诊栓塞治疗的临床分析. 中国妇幼保健,2007 ,22(29) 经保守治疗失败的子宫收缩乏力性产后大出血患者6例, 初产妇5例, 经产妇1例, 年龄24 34岁, 平均26岁, 出血量为1 500 2500 m l, 2 500 m l者2例, 4例处于休克状态。6例患者均一次性UAE 治疗止血成功,无严重并发症发生。,48,张晓玲、黄欧平、刘淮.子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血,中国综合临床2006年3月第22卷第3期 8例经保守治疗失败的产后出血患者行UAE治疗, 鲜明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。结果8例患者均一次性运用UAE治疗止血成功, 手术时间3550 min,平均(40. 42 5. 61)min;止血起效时间38 min,平均(5. 12 1. 79)min;术后患者月经正常、排卵正常。,49,四川大学华西第二医院资料：,分析20072011年间需要采用手术治疗的96例sPPH病例，发现动脉栓塞术的止血成功率（100%），比宫腔填塞、压迫缝合和血管结扎都更高，且接受栓塞治疗的患者全部成功保留子宫，无严重并发症发生。 罗方媛、刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血失败原因分析.中华妇产科杂志，2012，（9）：641-645。,50,难治性产后出血保守手术治疗经验,分娩出血总量（ml）,手术时间（min）,输红细胞（u）,.罗方媛，刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血效果失败原因分析.中华妇产科杂志.2012； （9）:641-645,宫腔填塞,血管结扎,介入治疗,压迫缝合,缝合与填塞,宫腔填塞,宫腔填塞,血管结扎,血管结扎,介入治疗,介入治疗,压迫缝合,压迫缝合,缝合与填塞,缝合与填塞,难治性产后出血保守手术治疗结局,.罗方媛，刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血效果失败原因分析.中华妇产科杂志.2012； （9）:641-645,宫腔填塞（35）,介入治疗（9）,血管结扎（12）,压迫缝合（26）,缝合与填塞（14）,52,不同原因难治性产后出血保守治疗的效果观察,成功率%,宫腔填塞,血管结扎,介入治疗,压迫缝合,缝合与填塞,.罗方媛，刘兴会等.难治性产后出血的五种止血手术疗效的比较及止血效果失败原因分析.中华妇产科杂志.2012； （9）:641-645,53,子 宫 切 除,目 的: 保 命（抢救生命的最后措施）代 价：丢失器官，永久失去生育功能医疗风险：医疗纠纷可能随即而来适应症： 凶险型前置胎盘伴植入或穿透，出血凶猛 重症胎盘早剥子宫卒中伴持续出血 保守治