药物性肝损伤 (1)

药物性肝损伤（Drug-induced liver injury,DILI),大连市中心医院消化内科陈智颖,概念,药物性肝损伤（DILI）是指由药物或其代谢产物引起的肝损伤；可以发生在原来没有肝脏疾病的人群或以往有基础肝脏疾病的患者中；常发生在用药后5-90d。,Dig Dis Sci,2007,52:2463-2471,DILI的流行病学,目前已知有1100多种药物可引起DILIDILI占药物不良反应的6%在我国，DILI约占黄疸住院病人的2%5%； 约占“急性肝炎”住院病人中10%； 在老年肝病中可达20%以上； 药物和毒素所致的暴发性肝衰竭占20-40%,Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 135-143,DILI的流行病学,在美国，DILI占住院患者的3%左右，在引起急性肝衰竭并导致死亡的第一位因素中约占50%，同时也是常见的上市后药品退出市场应用的原因之一；此外部分研究表明转氨酶升高的成人中有10%-50%由药物引起。,Dig Dis Sci,2007,52:2463-2471,DILI的流行病学,美国疾控中心资料显示，近5年美国每年发生急性肝衰竭（AHF）1600例，对乙酰氨基酚所致的DILI占41%，在引发小儿AHF的病例中，其高居第二位；抗生素则是非对乙酰氨基酚所致的DILI的主要原因；在亚洲，中草药是最常见的引起DILI的原因；接受药物治疗患者住院期间约1%可发DILI。,Curr Opion Gastroenterlo,2008,24(3):287-297,DILI的流行病学,英国的一项多中心的关于儿童急性肝衰竭的报告提示，由药物所致者占19%。WHO个案安全性病例报告数据库（Vigibase）报道在儿童急性肝衰竭中，因药物原因导致者占20%。,Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 135-143,常见肝损伤药物,Dig Liver Dis 2006;38: 33-38,常见肝损伤的药物,常见肝损伤的药物,常见肝损害的中草药,雷公藤昆明山海棠千里光苍耳子艾叶蓖麻子一叶秋油桐子黑面叶相思子望江南子野百合鱼藤合欢皮猪屎豆,苦楝子苦楝皮贯众钩吻及己黄药子藤黄大风子常山薄荷棉花子喜树马桑叶冬青叶地榆,麻黄 大白屈菜 石蚕属植物 金不换 阔叶灌丛叶 鼠李糖 番泻叶 芫花 土荆芥 萱草根 丁香 天花粉小柴胡汤,常见肝损伤药物,1、国外报道常见引起肝损伤药物为对乙酰氨基酚、抗生素、NSAID、胺碘酮、抗结核药；2、大陆主要为抗生素、解热镇痛药、抗结核药、中草药、抗肿瘤药；3、美国引起急性肝炎的药物中，对乙酰氨基酚约占半数，同时也是引起肝损伤、肝移植的第一位原因；4、大陆引起重型药物性肝损害的药物分别是中药、抗结核联用药、抗生素； Liver Int 2007; 27: 465-474 实用医技杂志2008；15:1728-1730,DILI临床特点（1）,1、临床表现不典型、实验室检验无特异性，与药物关系较为隐蔽，用药后出现症状的时间差异性较大。2、临床表现多样，不具有特异性，其表现与急性病毒性肝炎、胆囊炎、PBC、AIH等可能相似；3、从无临床症状只有转氨酶升高到暴发性肝衰竭都可以出现，临床最常见的类型是急性肝炎；4、应根据可能的临床线索早期识别。,临床特点（2）,根据药物和肝脏的特点，DILI可分为两大类：1、可预测性：也称本质性肝损伤，可复制动物模型，肝损伤的发生和严重程度与药物剂量呈正相关，潜伏期短，如对乙酰氨基酚、氨甲喋呤等；2、不可预测性：也称特异性肝损伤，其发病不可预测，不能复制动物模型，肝损害与药物剂量无关，潜伏期长短不一，常发生在用药后5-90d，任何药物都可能发生。 Gut 2009;58:15551564,药物性肝病临床分类,国际医学科学组织理事会(CIOMS) 巴黎国际会议共识,急性药物性肝损伤分为3型(1)肝细胞损伤型：ALT2倍正常上限或R5(R=ALT为正常上限的倍数ALP为正常上限的倍数)；(2)胆汁淤积型：ALP2倍正常上限或R2；(3)混合型：ALT和ALP均2倍正常上限或R介于25之间。Councils for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS)J Hepatol1990; 11: 272-276,不同药物引起的肝损伤类型,Aliment Pharmacol Ther 2010; 32: 313,异烟肼，戒酒硫，扑热息痛,苯妥英，异烟肼,二甲胺四环素，呋喃妥因,胺碘酮，丙基戊酸钠,氟氯西林，阿莫西林,雌激素，尼美舒利,阿莫西林，甲氧氨苄嘧啶,甲氨蝶呤,咪唑硫嘌呤，硫鸟嘌呤,卡马西平，奎尼丁,药物性肝病的发病机制,致病药物,个体状况,遗传因素,DILI的基本发病机制,1、中毒性肝损害 直接损害 间接损害 免疫介导性肝损害 炎症反应 线粒体失能2、机体对药物的特异质反应,正常肝脏的药物代谢过程（生物转化）,细胞色素P450（ Cyp）,细胞色素P450 ( cytochrome P450, CYP450 )，是一种多酶电子传递系统，是体内重要的氧化-还原酶系，是将分子氧转给药物分子的关键环节，可以催化多种内源性物质如脂肪酸、胆固醇、胆汁酸及类固醇激素和外源性物质进入人体内代谢；P450作为肝内相反应的酶类，对药物代谢至关重要，其代谢异常也是DILI的主要发病机制之一；细胞色素P450不仅参与药物最初的氧化反应，而且在活性产物代谢及其中间产物进一步代谢中都起重要作用。 AAPS J,2006,8(1):48-54,药物和代谢产物的直接作用（1）,（一）直接损伤（1）正常情况下经过 CYP450 催化后失活的药物，因种种原因导致 CYP450 活性降低或消失的情况下，那些未经代谢的原药势必在体内过量蓄积形成中毒。药物本身对 CYP450 的抑制是产生这类中毒的最常见因素；（2） CYP450代谢产物与细胞大分子如蛋白质等相互作用，可导致蛋白质结构破坏、失活，脂质过氧化、DNA损伤等；（3）活性代谢产物还可能破坏离子梯度，使钙离子转运障碍；还可能损伤线粒体蛋白，抑制ATP合成，致肝细胞脂肪变性等，这些细胞损害最终导致肝细胞坏死、凋亡、甚至肝衰竭。,药物直接肝毒性特点,药物或其代谢产物直接损伤肝脏 1.可预测 2.直接毒性 3.剂量依赖 4.在实验动物模型上可复制 代表药物：扑热息痛、四氯化碳、氟烷、2-硝基丙烷、 三氯乙烷,药物和代谢产物的直接作用（2）,（二）间接损伤主要通过药物对肝细胞正常代谢的干扰，继之发生结构的改变导致，根据干扰代谢的环节不同，分为：1、细胞毒型：药物选择性地干扰肝细胞的某个环节，最终影响蛋白质的合成，导致肝细胞脂肪变性或坏死，如四环素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等；2、胆汁淤积型：改变肝细胞的超微结构，影响膜流动性，抑制肝窦Na-K-ATP酶，使胆盐依赖性胆汁流减少，造成淤胆，并使肝细胞受损，如甲睾类激素、口服避孕药、氯丙嗪等。,免疫介导的肝细胞损伤,1、药物或其代谢产物与蛋白或细胞大分子结合形成抗原，激活免疫细胞产生抗原抗体反应，导致免疫源性肝损伤；2、药物或其代谢产物与肝脏特异蛋白质结合成为抗原，当肝细胞破坏时，此种蛋白释放到细胞外，被吞噬细胞吞噬表达于细胞表面后，可被CD4细胞识别，刺激其产生细胞因子，激活效应细胞的CD8T细胞，产生细胞毒性反应，主要通过Fas或穿孔素介导肝细胞凋亡。3、细胞因子在药物诱导的免疫反应中具有重要作用，CD8细胞分泌的干扰素与肝细胞损伤有关，CD4细胞分泌的TNF则与淤胆性损伤有关。,免疫源性肝损害, 过敏性(免疫特异质): 代谢产物与蛋白、多肽结合形成新抗原导致肝损伤，多伴过敏症状，往往同时发生皮疹、发热和嗜酸细胞增多,初次反应发生晚(1-8周)，再次给药时快速发生。 代谢性(代谢特异质): 不伴过敏症状，多数给药时间较长,其出现与药物代谢酶遗传多态性相关，因代谢低下致药物蓄积而发病。,免疫介导肝损伤的特点,(1)不可预测性(2)仅发生在某些人或人群(特异体质)或有家族集聚现象(3)与用药剂量和疗程无关(4)在实验动物模型上常无法复制(5)具有免疫异常的特征(6)可有肝外组织器官损害的表现,药物免疫反应诊断依据,(1)服药开始后5 -90 d及离最后一次用药15 d之内出现肝功能障碍(2)首发症状主要为发热、皮疹、皮肤瘙痒和黄疸(3)发病初期血嗜酸性粒细胞升高(达6%以上)(4)药物敏感试验为阳性，血清中可有自身抗体 (5)肝组织学检查表现为嗜酸性细胞浸润、肉芽肿形成,机体对药物的“适应”,事实上很多药物都会产生抗原抗体免疫反应，引起一过性肝细胞损伤，表现为一过性ALT升高，可达正常值的3-10倍，但继续用药并不会引起进行性的肝损害，ALT会逐渐下降至正常，这种现象称为适应。 适应的机制是药物产生一过性免疫反应，即药物性抗原抗体反应，但机体很快通过酶氧化、酶转化等机制，产生免疫耐受和适应。,机体对药物的适应,第一次用药,肝细胞应激T细胞免疫,酶氧化酶转化,免疫耐受（适应）,T-效应细胞激活，细胞因子,导致DILI,一过性ALT升高,个体因素（环境因素）,年龄性别营养状态过敏体质合并疾病如合并糖尿病、既往肝炎病史、乙肝病毒标志物阳性、年龄60岁以上、乙醇依赖等明显增加抗结核药物的肝损害几率。,遗传因素,HLA-B*5701单倍体患者使用flucloxacillin 会增加80倍发生肝损害的危险性；检测血清化合物（如测出对乙酰氨基酚蛋白化合物NAPQI，对证实acetaminophen所致DILI有意义；淋巴细胞转化试验阳性诊断变态反应性DILI。,CYP450酶的基因的遗传变异,CYP450酶基因不仅表现在分类上的家族、亚家族和个体酶的多样性，药物代谢CYP450酶基因的遗传多态性具有明显的种族和地域差异； 当某种P450酶基因变异时，便会使其表达异常，酶活性变异，如当P450 I一D6基因突变导致表达异常时，可使抗心律失常药异喳呱的代谢能力降低，并使-受体阻滞剂、a-受体阻滞剂、三环类抑郁剂、钙离子拮抗剂作用增强、延长，易导致肝损害。,药物性肝病的病理,肝活组织检查： 1、小叶中央边界较为明显的坏死（局灶性） 2、肝脏炎症较轻,小胆管胆汁淤积较明显 3、多数为嗜中性细胞或嗜酸性细胞浸润 4、发现麦氏小体、色素颗粒 5、类上皮肉芽肿形成 6、微泡性脂肪变（线粒体损伤）和脂肪性肝炎 Liver biopsy interpretation. 7th ed.Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006: 125-144,A：呋喃坦因引起慢性肝炎型DILIB：异烟肼引起的急性肝炎型DILI；,C：阿莫西林克拉维酸引起的混合性DILID：acetaminophen引起的灶性坏死,E：非阿尿苷引起小泡性肝脂变F：骨髓移植后引起的肝小静脉闭塞，3区 坏死和 出血,A：强力霉素引起的嗜酸细胞浸润；汇管区更明显B： 干扰素引起的广泛坏死，肝小叶缺失，小结节样再生,临床分型,一、肝细胞损伤型： 血清ALT2倍ULN或ALT/ALP5，临床表现可不典型，黄疸不明显，可伴过敏症状，ALT升高为其主要特征。,临床分型,二、胆汁淤积型 血清ALP2倍ILN或ALT/ALP小于等于2又分1.毛细胆管型，患者血清又结合胆红素、ALP、-谷氨酰转移酶升高，ALT/AST轻微升高，肝组织学示肝细胞内胆汁淤积。2.肝毛细血管型，患者有腹痛、发热、类似急性黄疸型肝炎或胆道梗阻表现，还可有超敏反应。肝组织学示以肝小叶中央为主的胆汁淤积或汇管区炎症、坏死。年龄较大的患者易发生此类肝损。,临床分型,三、混合型 临床及生化指标介于肝细胞损伤型与淤胆型间，患者同样也可有超敏反应，ALT、ALP在2-5，肝组织学提示肉芽肿生成。患者一旦表现为混合型肝损伤，则应告诉怀疑药物导致，其他病毒性肝炎很少有此特征。,DILI诊断的基本思路,1、不具有特异性临床表现和组织学表现，诊断较困难，需要排除性诊断；2、有明确用药史，对DILI诊断有重要意义；3、用药时间与肝损害的关系及停药后肝功能迅速恢复是判断DILI的关键因素；4、当患者有肝脏基础疾病如病毒性肝炎、脂肪性肝炎等情况时，很难判断肝功能恶化是慢性疾病所致还是药物造成；此时需要借助相关的实验室检查或病理检查辅助诊断；5、应详细询问既往用药史、是否存在肝脏基础疾病、家族史等，因为特异性药物性肝损害常具有家族聚集现象。,诊断标准I(我国2007年前),用药后多在1-4周内出现肝脏损害的表现，少数潜伏期可达数月或更长时间部分以过敏反应为主患者初发症状有发热、皮疹、瘙痒等周围血嗜酸性粒细胞大于6%巨噬细胞或淋巴母细胞转化试验(+)有肝实质细胞损害或肝内胆汁淤积的临床征象和(或)病理表现肝炎病毒学指标（-）偶然再次给予相同药后又发生肝损害 具有，再加上中的任何2条，即可诊断为药物性肝病,既往我国标准与Mariar标准（欧洲标准）的比较,1、我国常用标准强调发热、皮疹、瘙痒等临床表现，并且从用药至发病时间短，注重肝脏病理组织学改变；2、欧洲标准更注重药物与症状出现的时间关系、停药后反应及再次用药后情况；3、我国常将肝损害发生时间限定在用药后1-4周，欧洲标准认为用药4d至8周，再次用药4d以内；4、有研究报道欧洲标准与我国标准诊断符合率分别为83%和72%。 现代生物医学进展，2007，7（9）：1327-1328,急性药物性肝损伤诊治建议(草案),诊断标准： 有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期一般在590 d内，有特异质反应者潜伏期可 90 d。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期15d，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期 30 d。 有停药后异常肝脏指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8 d内下降 50(高度提示)，或30 d内下降 50 (提示)；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180 d内下降 50 。 必须排除其他病因或疾病所致的肝损伤。 再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上诊断标准的 + ，或前3项中有2项符合，加上第项，均可确诊为药物性肝损伤,中华消化杂志，2007，27：765-767,the Roussel Uclaf Causality Assessment Method,中华消化杂志，2007，27：765-767,1、从服药到起病的时间2、病程3、危险因素4、同时应用药物5、除外其他原因6、非药物性肝损因素和该药物以往肝损信息7、对药物再刺激的应答情况分值解释：0：无关，表示排除； 12：不可能（unlikely）； 35：可能（possible） 68：很可能（probable）； 8: 高度可能（highly probable）,RUCAM总分由DILI相关7类独立因素构成,四种评价系统,DILI诊断方法未获统一,大多数采用自家标准,诊断过程中应注意的危险因素,年龄：高龄：阿莫西林/克拉维酸钾 儿童：红霉素类性别：女性基础肝病：酒精性肝病 非酒精性脂肪肝 慢性病毒性肝炎 AIDS特异体质合并用药,Gut 2009;58:15551564,Hys law,Zintnerman医生定义了药物引发肝中毒的预测规律海氏规律（Hys Law）。海氏规律预测在肝移植前药物引发的严重急性肝细胞黄疸的病死率为10或者更高。 海氏规律作为预测严重肝中毒的主要方法，被美国FDA和制药业引用，作为衡量肝中毒的标准被推荐或要求用于新药的肝生化酶的检测。Hyman Zintnerman ：肝细胞性DILI时，结合胆红素3ULN,死亡率近10%（5%10%）FDA，改良的Hys law：胆红素2ULN,提示试验药物的肝毒性严重。,Gut 2009;58:15551564,诊断过程中应早期识别DILI,三个月内有新开始使用的药物出现皮疹、嗜酸性粒细胞增多混合性肝损伤 （肝细胞性与胆汁淤积性）胆汁淤积但影像学肝胆管正常肝炎表现为急性或慢性，不伴有自免性肝炎抗体及球蛋白升高,Schiffs diseases of the liver.9th ed. 2003: 10591127,实验室研究进展及展望,测定抗肝细胞抗原如抗肝肾微粒体抗体(anti-LKM antibodies)，还有ANA、SMA、ANCA等对诊断药物性AIH有意义。使用高分辨磁共振和质谱仪可检出数千种血清或尿中的内源性代谢产物，作为预测DILI危险性的“指纹”。如非阿尿苷是许多药物性肝线粒体损伤的指标，在 ALT升高之前即可测出。,肝穿刺病理检查的意义,1.在诊断不明确时，肝病理有助于确立诊断；2.明确肝损伤的程度，有利于判断预后；3.根据肝病理分型，对选择治疗方案有一定意义。,药物性肝病的诊断思路,DILI的治疗,治疗基本原则：1、停用有潜在肝损害的药物2、如果不能停药：严密监测，支持对症治疗3、早期清除和排泄体内药物及代谢物4、特异性药物治疗5、人工肝支持治疗6、肝移植,中国肝病学会的建议, 治疗的关键是停用和防止再使用引起肝损伤的药物，且也应尽可能避免使用与致病药物在生化结构和(或)药物作用属于同一类的药物。误服大量肝毒性药物的患者，宜早期洗胃、导泻，并加用吸附剂，以清除胃肠内残留的药物，可采取血液透析、利尿等措施，以促进其排泄和清除。 加强支持疗法，维持内环境稳定，维护重要器官功能，促进肝细胞再生。 应用特殊解毒剂和(或)防治肝损伤药物(如还原型谷胱甘肽、 腺苷蛋氨酸、甘草酸铵、必需磷脂等)。目前认为，早期应用N-乙酰半胱氨酸可有效治疗乙酰氨基酚中毒性肝损伤，对于明显淤胆或瘙痒患者可应用熊去氧胆酸。防治肝损伤药物种类繁多，但多数药物的治疗效果尚需进行循证医学研究评价。 重症患者出现肝功能衰竭时，除积极监测和纠正其并发症外，建议采用人工肝支持疗法，对于预期有可能发生死亡的高危患者，应考虑紧急肝移植治疗,中华消化杂志，2007，27：765-767,DILI药物治疗的原则,DILI治疗原则应为维护肝细胞功能的稳定性，减少肝细胞组织的炎症程度；应选择抗炎保肝类药物；修复肝细胞膜性结构、抑制凋亡类药物；解毒保肝类药物；抗炎及抗肝纤维化类药物；利胆保肝类药物等。,常用保肝药物及其作用机制,* Ikegami T， Hepatol Res. 2008 Jan 9;38(2):123-31. *郑培良中国临床医生2001 年第29 卷第4 期,特效解毒药物,乙酰半胱氨酸：乙酰氨基酚（扑热息痛）主要是增加谷胱甘肽在肝脏的储备以建立对肝脏的保护作用；近年研究表明对非乙酰氨基酚肝脏损害引起的昏迷，早期使用乙酰半胱氨酸可明显提高急性肝衰竭的自发存活率；乙酰半胱氨酸被推荐在非乙酰氨基酚引起的急性肝衰竭中早期使用。 Hepatology,2010,51(1):227-236,抗炎保肝类药物,可选择甘草酸苷类制剂，如复方甘草酸苷；具有抗炎、抗脂质过氧化、调节免疫和稳定溶酶体等作用。,稳定肝细胞膜性结构药物,可选择多烯磷脂酰胆碱；具有稳定肝细胞膜性结构、抑制细胞凋亡的作用；由于多元不饱和磷脂胆碱是肝细胞膜的天然成分，目前尚未见该药物的不良反应。,解毒保肝拮抗氧化应激类药物,可选择还原型谷胱甘肽（GSH）；DILI时补充GSH可减轻氧化应激和脂质过氧化反应，减轻药物代谢过程中产生的活性氧对TNF的诱导表达、降低Bax、Caspase-3蛋白的表达，抑制肝细胞凋亡，减轻肝细胞损害。,抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化,炎症抑制,清除自由基抗氧化,免疫调节,拮抗疏水性胆酸细胞毒，保护肝细胞,促进胆汁酸排泌并抑制其重吸收,利胆保肝类药物UDCA,1,3,4,使PBC患者自身淋巴免疫功能正常化,减少肝细胞膜MHC-1和HLA的过度表达,直接与糖皮质激素受体结合发挥免疫调节作用,2,抑制IL-2、IL-4、干扰素IFN和肿瘤坏死因子TNF的产生提高IL-10、IL-12的水平,免疫调节,抑制细胞凋亡,PBC PSC 妊娠性胆汁淤积 药物性肝病伴发胆汁淤积慢性肝病伴发胆汁淤积慢性移植物抗宿主反应,成人胆汁淤积,UDCA在治疗各类胆汁淤积症的用途,抗炎及抗肝纤维化类药物,可选择水飞蓟制剂；可通过抗氧化和直接抑制各种细胞因子对星状细胞的激活，从而达到抗纤维化的作用。,糖皮质激素,DILI应用糖皮质激素不是必须的；激素应用的指征为TBIL171mol/L,DB/TB50%，可用甲强龙120mg日一次静滴，第3天TBIL下降10%以上或第7