传染病学复习重点人卫版

总论概述：传染病：是指由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性、在一定条件下可以造成流行的疾病。感染性疾病：是指由病原体感染所致的疾病，包括传染病和非传染性感染性疾病。传染病学是一门研究各种传染病在人体中发生、发展、传播、诊断、治疗和预防规律的学科。传染病基本特征：1.有病原体2.有传染性这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。3.有流行病学特征(1)散发性发病：某传染病在某地区近几年来发病的一般水平。(2)流行：当某传染病在某地的发病率显著高于近年来的一般水平时称为流行。(3)大流行：若某传染病的流行范围甚广，超出国界或洲界时称为大流行。(4)暴发流行：传染病病例发病时间的分布高度集中于一个短时间之内者。4.有感染后免疫：免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体后，都能产生针对该病原体及其产物(如毒素)的特异性免疫。传染病临床特点：1.病程发展的阶段性：(1) 潜伏期：从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期，相当于病原体在体内繁殖、转移、定位、引起组织损伤和功能改变导致临床症状出现之前的整个过程。(2)前驱期：从起病至临床症状明显开始的时期，通常是非特异性的。(3)症状明显期：在此期间该传染病所特有的症状和体征都通常获得充分表现。(4)恢复期：当机体的免疫力增长至一定程度，体内的病理生理过程基本终止，患者的症状体征基本消失。在此期间体内可能还有残余的病理改变或生化改变。再燃：当传染病患者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发：指当患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度出现的情形。后遗症：指某些传染病的患者在恢复期结束后，某些器官功能长期都未能恢复正常的情形。多见于以中枢神经系统病变为主的传染病。2.常见的症状和体征：(1)发热：(三个阶段：体温上升期、极期、体温下降期)；(五种热型：稽留热、弛张热、减息热、回归热、不规则热)(2)发疹：许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病。皮疹分为外疹和内疹即粘膜疹(疹子出现的时间和先后次序：水痘风疹第 1 天，猩红麻疹次第连(2、3 日)，斑疹伤寒第 5 日，伤寒再接第 6 天)。形态包括斑丘疹、出血疹、疱疹、荨麻疹(3)毒血症状：病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发热以外的多种症状。(4)单核-吞噬细胞系统反应：充血、增生，肝脾淋巴结肿大3.临床类型：急性、亚急性、慢性型、轻型、典型(中型、普通型)、重型、暴发型传染病的诊断依据传染病的诊断依靠流行病学资料、临床表现、实验室检查三方面。流行病学资料包括：接触史、发病年龄、职业、季节、地区、集体发病情况、预防接种史、过去病史等。临床表现包括症状、体征，起病方式等。实验室检查包括一般检查、特异性检查、其他检查。一般实验室检查包括：血液、大便、小便常规及生化等。特异性检查包括：病原体的直接检出(肉眼或显微镜检查)；病原体的分离培养(人工培养、组织细胞培养、动物接种等)；病原体的核酸检测(多聚酶链反应、分子杂交等)；病原体蛋白或抗原的检测(各种免疫学技术)；病原特异性抗体检测(各种免疫学技术)。其他检查包括：内镜检查(如结肠镜、支气管镜等)；影像学检查(如 B 超、CT、MRI 等)、活体组织检查等。病毒性肝炎概述：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。按病原学分类，目前有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各种病毒性肝炎的临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大为主，部分病例可有黄疸。甲、戊型经粪口途径传播，表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要经胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。一、病原学：五型肝炎病毒简要对照HAV(甲 ) HBV(乙) HCV(丙) HDV(丁 ) HEV(戊)基因组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否血清学 抗 HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗 HEV-IgM 检测 抗 HAV-IgG 抗 HDV-IgM、抗HDV-IgG二、流行病学病毒性肝炎流行病学经胃肠道传播的病毒性肝炎(A、E)传染源：隐性感染者、急性期患者传播途径：粪口易感人群：普遍易感，病后可获得免疫力(甲型持久、戊型不持久)流行特点： HAV：多为散发，也可因水和食物污染而暴发流行。秋冬季多见，全年散发。易感和高发人群：以 6 个月10 岁儿童多见。HEV ：因水污染、雨季、洪水后造成流行，全国均有散发。春冬季高发。儿童隐性感染，成人临床性感染。 经胃肠道外传播的病毒性肝炎(B、C、D)传染源：急、慢性患者和无症状病毒携带者传播途径：注射传播：输血、预防注射、药物注射、针刺母婴传播：产道感染、 产后哺乳、宫内感染 日常生活密切接触：家庭聚集现象性接触传播：精液、阴道分泌物、唾液中均可有病毒易感人群：普遍易感，不同株间无交叉免疫流行特点：多为散发，临床以无症状，无黄疸型病例为多 三、发病机制与病理改变：(一)发病机制：1、甲肝：感染早期细胞免疫其主要作用，后期体液免疫亦参与其中。2、乙肝：肝细胞病变主要由细胞免疫所致。靶抗原主要是 HBcAg，效应细胞主要是特异性细胞毒性 T 淋巴细胞。机体免疫反应不同，导致临床表现各异：机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过机体免疫功能低下、不完全耐受、自身免疫反应产生、HBV 基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎机体处于超敏反应，导致肝细胞大片坏死，发生重型肝炎3、丙肝：肝细胞损伤机制：HCV 直接杀伤作用；宿主免疫因素；自身免疫；细胞凋亡HCV 感染慢性化的机制：HCV 的高度变异性；HCV 对肝外细胞的泛嗜性；HCV在血液中的滴度低，免疫原性弱，机体免疫应答水平低下，造成病毒持续感染4、丁肝：HDV 复制效率高，抗原性较强，宿主免疫反应参加了肝细胞的损伤。5、戊肝：细胞免疫为引起肝细胞损伤的主要原因。(二)病理改变：1基本病变：肝细胞变性(气球样变、嗜酸性变 )坏死(单细胞坏死、点状坏死、灶状坏死、碎屑状坏死、桥接坏死、融合坏死)，同时伴有不同程度的炎症细胞( 主要为 CD4+、CD8 + T淋巴细胞)浸润，间质增生(Kupffer 细胞、间叶细胞和纤维母细胞，细胞外基质增多和纤维化)和肝细胞再生(网状支架塌陷时，再生的肝细胞可排列成结节状，导致肝小叶结构紊乱 )2各临床型肝炎的病理特点：(1)急性肝炎：肝脏肿大，肝细胞气球样变和嗜酸性变，形成点、灶状坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区肝细胞再生，网状支架和胆小管结构正常。如有碎屑状坏死则极可能转为慢性。(2)慢性肝炎：病理诊断主要按炎症活动度和纤维化程度进行分级(G)和分期(S)，如下：炎症活动度(G) 纤维化程度(S)级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度0 无炎症 无炎症 0 无1 汇管区炎症 变性及少数点、灶壮坏死灶 1 汇管区纤维化扩大，局限间隔形成及小叶内纤维化2 轻度 PN 变性，点、灶壮坏死灶或嗜酸性小体2 汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留3 中度 PN 变性， 融合坏死或见 BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化4 重度 PN BN 范围广，累及多个小叶(多小叶坏死)4 早期肝硬化炎症活动度(G) 纤维化(S)轻度慢性肝炎 12 02中度慢性肝炎 3 13重度慢性肝炎 4 24(3)重型肝炎：急性重型肝炎：坏死肝细胞占 2/3 以上，肉眼观肝体积明显缩小，坏死区充满大量红细胞而呈红色，残余肝组织淤胆而呈黄绿色，故称红色或黄色肝萎缩。亚急性重型肝炎：肝细胞亚大块坏死，面积小于 1/2 。肝小叶周边可见肝细胞再生伴小胆管增生，肉眼见肝脏表面大小不等的小结节。慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化病变的背景上出现亚大块或大块坏死，可见桥接及碎屑状坏死。(4)肝炎肝硬化：活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清； 静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。(5)其他：慢性无症状携带者；淤胆型肝炎毛细胆管内胆栓 +肝细胞内胆色素潴留+急性肝炎四、临床表现：潜伏期甲型肝炎，4w( 26w)戊型肝炎，6w(29w)乙型肝炎，3m(16m)丙型肝炎，40 天(15180 天)丁型肝炎，420w急性肝炎急性无黄疸型肝炎：可发生于五型肝炎中任何一种，发生率远高于黄疸型，成为更重要的传染源。无黄疸，但可转为黄疸型。症状较黄疸型为轻。多数病例只有 ALT 活力增高。病人能保持一定的工作能力且可迅速恢复；少数转变为慢性，由于未能及时休息治疗所致。急性黄疸型肝炎：1、黄疸前期(1-21 天；5-7 天)流感样症状：畏寒、发热、头痛、乏力。消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 期末尿色变黄：浓茶样2、黄疸期(2-6 周)：出现肝细胞性黄疸表现黄疸加深阶段，消化道症状重；黄疸减退阶段，消化道症状减轻；大便颜色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓、肝肿大，部分有轻度脾肿大。3、恢复期(2 周-4 个月)：症状消失，肝、脾回缩，肝功能复常急性肝炎各型临床特点1、甲、戊型：起病相对较急，有明显症状急黄肝较多，戊型病情较重，妊娠后期和老年人不转化为慢性肝炎2、乙、丙、丁型：起病相对较慢，无明显症状 黄疸发生率相对较低可转化为慢性慢性肝炎肝炎症状持续或反复发作病程超过 6 个月者按病情轻重分为轻、中、重度只有乙丙丁型肝炎病毒可引起慢性肝炎慢性肝炎分度：轻度症状：轻度乏力、消化道症状、低热等体征：可有轻度脾肿大实验室检查：ALT 反复轻度升高预后：大多恢复，少数转为中度中度症状：明显(消化、神经系统 )体征：肝脾肿大，质地度，可有肝掌、蜘蛛痣实验室检查：A/G 比例、肝纤维化指标，自身抗体阳性。重度：症状进一步加重，并出现早期肝化的表现。重型肝炎五型均可引起重型肝炎(0.2%0.5%)，以 HBV 或肝炎病毒的重叠感染为多见。临床特点：进行性加深的深度黄疸伴严重的消化道症状和极度的乏力、胆酶分离、PTA60%；尿胆红素阳性，尿胆原阴性；-GT 、AKP 明显升高)无明显消化道症状和乏力 肝炎肝硬化：活动性：慢性肝炎活动的表现(ALT 升高、乏力及消道症状明显、黄疸、白蛋白下降 )肝缩小质地变硬，脾进行性增大伴门脉高压征表现(腹壁、食道静脉曲张，腹水，门静脉、脾静脉增宽等。)静止性：无肝炎活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。特殊人群肝炎的表现 小儿肝炎特点：多为隐性感染易成为无症状的携带者；有症状者以无黄疸型或慢性轻度为主。老年肝炎特点：黄疸多见、程度深、持续时间长；淤胆型多见；合并症较多；重型肝炎发生率高。妊娠期肝炎特点：重型肝炎发生率高，死亡率高、产后大出血多见；可导致早产、死胎、畸形。合并戊肝死亡达 30%以上。合并乙肝胎儿易受传染。 各型肝炎临床转归急性肝炎：急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈，无慢性化，个别可转化为重型肝炎，或遗留肝炎后高胆红素血症.妊娠后期合并急性戊型病毒性肝炎病死率高，10%20% ，最高达 39%急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归：痊愈，慢性肝炎，重型肝炎急性丁型肝炎的临床转归 急性 HDV 与 HBV 同时感染急性起病，有 HBV 和 HDV 急性感染的标志物疾病转归呈良性经过，慢性转化率约 5%， HDV 与 HBV 的重叠感染在慢性 HBV 感染的基础上重叠感染 HDV 使病情加重，甚至重型肝炎慢性转化率高，约 70%慢性肝炎病毒感染：无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎无反复炎症活动者，预后良好，一般不会发展至肝硬化反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份 (30%)可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎：预后差，病死率达 70%以上淤胆型肝炎：预后良好，慢性者可至胆汁性肝硬化五、实验室检查：(一)病毒性肝炎的实验室检查 肝脏受损的相关检查肝功能检查1、血清和尿胆色素血清胆色素：血总胆红素(TBIL)升高代表肝细胞有坏死，其升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，重型肝炎患者 TBIL171/L.尿双胆检测：尿胆原与尿胆红素均增加.2、与肝细胞坏死严重性相关的实验室指标血清胆色素：肝细胞性黄疸时血总胆红素(TBIL)升高程度与肝细胞坏死的严重程度成正比，黄疸越深预后越差。凝血酶原活动度(PTA)：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关.胆碱酯酶活性：降低程度与肝细胞坏死严重程度相关. 血清白蛋白：降低程度与肝功能衰竭程度成正比 3、肝活组织病理学检查：是诊断病毒性肝炎的金标准，能准确的病理分型和通过免疫组化检测肝细胞内的病毒。4、影像学检查：超声检查：对慢性肝炎及肝硬化的诊断有参考价值。CT，MRI：尽管对慢性肝炎的诊断参考价值不如超声检查，但对肝癌的诊断价值较大。B 超诊断慢性肝炎影像特点：轻度：肝脾无明显异常改变中度：肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝静脉走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。重度：肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。其他相关检查血常规尿常规生化指标检测：电解质、血糖、血浆胆固醇、补体、胆汁酸(二)病毒标志物检测：1、甲型肝炎：抗 HAV-IgM 现症感染。抗 HAV-IgG 既往感染，获得免疫。HAV 颗粒 粪便中检出。2、乙型肝炎：血清 HBVM 测定(三大抗原抗体测定) HBV-DNA 定量 血清及肝组织均可检出。HBV-DNAP 不常用。3、丙型肝炎：抗 HCV-IgM 急性期及慢性感染复制期抗 HCV-IgG 非保护性抗体，长期存在HCV-RNA 定量 病毒复制指标，抗病毒药物疗效观察。 肝组织 HCAg 免疫组化法。4、戊型肝炎：抗 HEV-IgM 和 IgG 近期感染指标。HEV 颗粒 粪便中发病 2 周内检出。5、丁型肝炎：血清 HDAg 急、慢性期均可检出。抗 HD-IgM 急性早期、慢性感染 HDV 复制。抗 HD-IgG 慢性 HDV 感染持续升高。HBV+HDV (混合)抗 HBc-IgM(+)。HBV+HDV (重叠)抗 HD-IgM(+)。抗 HBc-IgG(+)抗 HBc-IgM(-)。肝组织 HDAg 免疫组化法。HDV-RNA 分子生物学。六、病原学诊断1、甲型肝炎抗 HAV IgM抗 HAV IgG粪便中 HAV 颗粒或抗原或 HAV RNA2、乙型肝炎 (1).慢性乙型肝炎 HBeAg(+)慢乙肝：HBsAg、HBeAg、HBV DNA HBeAg(-)慢乙肝： HBsAg、抗 HBe、HBV DNA(2)HBV 携带者慢性 HBV 携带者：HBsAg、HBeAg/抗 HBe、HBV DNA 非活动性 HBsAg 携带者：HBsAg、抗 HBe+/- 隐匿性慢乙肝： HBV DNA(3)重型乙型肝炎的诊断HBV 现症感染的标志物阳性实验室检查：血清胆红素170mol/L；胆、酶分离；凝血酶原活动度40%；白蛋白下降；胆碱脂酶(CHE)下降。3、丙型肝炎血清抗 HCV 和/或 HCV-RNA 阳性肝细胞中 HCV 抗原阳性4、丁型肝炎 HBV 现症感染HDVAg/抗 HDVIgM/高滴度抗 HDVIgG/HDV RNA5、戊型肝炎抗 HDVIgG/HDV RNA七、鉴别诊断：(一)其他原因引起的黄疸：1、溶血性黄疸： 2、肝外梗阻性黄疸：(二)其他原因引起的肝炎：1、非嗜肝病毒：EBV、CMV、腮腺炎病毒等。 2、感染中毒性： 3、药物性： 4、酒精性： 5、血吸虫病性： 6、肝豆状核变性：八、预后：(一)急性肝炎：预后好，妊娠期合并戊肝病死率高，达 20%左右。(二)慢性肝炎：乙肝 10%，丙肝 50%转为慢性，部分可发展为肝硬化甚至肝癌。(三)重症肝炎：预后差，死亡率达 70%以上，治疗及时，并发症少者相对较好。(四)淤胆型肝炎：急性预后好，慢性可导致胆汁性肝硬化。(五)肝炎肝硬化：预后差。九、治疗：病毒性肝炎的治疗根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待治疗原则：以足够的休息、营养为主，辅以适当的药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏的药物1、急性病毒性肝炎的治疗一般对症支持疗法为主，适当的隔离( 甲型肝炎至起病后 3 周；戊型肝炎至起病后 2 周)抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗2、慢性病毒性肝炎的治疗一般疗法：休息、饮食、心理辅导药物治疗：改善肝功能、免疫调节、抗纤维化抗病毒治疗3、慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗干扰素：IFN ，500 万 im qod2448 周复合干扰素长效干扰素)慢性乙型肝炎时干扰素使用的指征为：HBV 在活动性复制中；肝炎处于活动期； HBV DNA 血浓度低；抗-HBcIgM 阳性；慢性轻度无黄疸、无肝功能失代偿的病人。干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证：妊娠、精神病史 (如严重