浅谈伴躯体症状抑郁焦虑的识别与治疗

躯体症状在焦虑抑郁障碍诊疗中的地位和意义,上海同济大学附属同济医院上海交通大学附属精神卫生中心陆,讨论要点,焦虑抑郁障碍诊疗中易被忽略的躯体症状躯体症状对临床治愈的影响为什么达到临床治愈很重要？双重机制抗抑郁药的优势,EPI研究显示：综合医院抑郁/焦虑障碍患者的识别率不到15%,*EPI Study data on file,N=8426,2007年在中国五城市综合医院门诊就诊者中抑郁焦虑障的碍患病率调查，共计15家医院；4个科室包括神经内科、消化内科、心血管内科、妇科；例数总计8487例。,69%主诉躯体症状,一个国际性研究中，1146名求助于通科医生的抑郁患者，69%在首次求医时主诉仅仅是躯体症状1,1. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-1335.2. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.,其它,首次去综合医院求医的抑郁症患者69%为躯体症状,EPI研究显示：综合医院被诊断抑郁/焦虑障碍患者的就诊主诉,N=2456,*EPI Study,7%,内科医师对以躯体为主诉的抑郁/焦虑病人的识别率低,*Diagnosis of depression/anxiety presenting only with somatic complaints and attributions (n=9).Diagnosis of depression/anxiety presenting with at least 1 psychosocial symptom or problem (n=13).Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741.,躯体化主诉*,社会心理主诉,22%,77%,小结： 躯体症状在抑郁症患者中非常普遍且经常被忽略,抑郁/焦虑障碍的患者在综合医院非常多见由于去综合医院求医的抑郁/焦虑障碍患者以躯体症状为主诉掩盖了心理问题，所以内科医生对其识别率很低因此，关注多种躯体症状的患者是否存在抑郁/焦虑非常重要,讨论要点,抑郁/焦虑诊疗中易被忽略的躯体症状躯体症状对临床治愈的影响为什么达到临床治愈很重要？双重机制抗抑郁药的优势,抑郁症是一种高复发的慢性疾病,*.连续8周没有或者极少症状（精神病状态评估少于1或2）则定义为康复符合重症抑郁障碍、轻度抑郁障碍、躁狂、轻躁狂、分裂情感障碍躁狂或分裂情感障碍抑郁的研究标准则被定义为复发1.Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.2.Keller MB, et al. JAMA. 1983;250:3299-3304.,康复后15年内,* 85% 的患者经历过1次复发1,2,复发的累积可能性1,康复后时间 （年）,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1,7,9,11,13,15,5,3,N=380,Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.,抑郁症的病程症状和功能损伤的长期临床治愈（完全缓解）是治疗的目标1,抑郁症状的严重程度,临床治愈症状最少或无症状 (HAM-D7)，至少3个月,痊愈症状最少或无症状 至少6个月,正常人群HAM-D7,治疗,近70%的抑郁症患者未达到临床治愈,STAR*D 中至重度抑郁的有效性研究“临床现实”中的患者样本西酞普兰20-60 mg/d x 12 周 QIDS-SR 评定结局,Trivedi MH et al. Am J Psychiatry 2006; 163:28-40,临床治愈=33%,有效=14%,无效=53%,N=2,876,STAR*D Level 1,残留症状有多常见?,心境,患者比例,Nierenberg AA, Keefe BR, Leslie VC, et al. J Clin Psychiatry. 1999(Apr);60(4):221-225,50,40,30,20,10,0,抑郁症状,自杀意念,N=108 对氟西汀治疗有效的患者,改善,睡眠,精神运动,疲乏,自罪,注意,体重,兴趣,残留,躯体症状是妨碍获得临床治愈的主要障碍之一,抑郁症的残留症状中，94%是躯体症状,Adapted from Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995; 25(6): 1171-1180,With Physical Symptoms,Without Physical Symptoms,用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评估躯体症状,抑郁症残留症状增加复发的风险,*Residual symptoms: Longitudinal Follow-up Evaluation Psychiatric Status Rating (LIFE PSR) Scales. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1998;50:97-108.,残留症状*,无残留症状,13.4,34.2,无经历复发的患者 (10-y; %),小结,抑郁症是一种高复发的慢性疾病2/3抑郁症患者有残留症状，且主要是躯体症状抑郁症患者有残留症状导致相当一部分患者无法达到临床治愈，增加了复发的风险,讨论要点,抑郁/焦虑诊疗中易被忽略的躯体症状躯体症状对临床治愈的影响为什么达到临床治愈很重要？双重机制抗抑郁药的优势,达到临床治愈非常重要,1. Sobocki P, et al. Int J Clin Pract. 2006;60:791-798.2. Keller MB. JAMA. 2003;289:3152-3160.3. Weissman MM, et al. JAMA. 2006;295:1389-1398.,4. Bromberger JT, et al. J Nerv Ment Dis. 1994;182:40-44.5.Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-17.,职业功能1,2,躯体功能1,2,婚姻功能4,以后复发的可能性1,2,自杀危险5,治愈(或未达治愈)能影响,子女的心理健康3,社会功能1,2,指南注明临床治愈作为治疗目标,美国卫生保健政策和研究机构 (1993)1美国精神病学会(APA) (2000)2英国精神药理学会(2000)3加拿大精神病学会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络CPA/CANMAT (2001)4,1. Depression Guideline Panel. Depression in Primary Care: Volume 2.Clinical Practice Guideline. AHCPR publication no. 93-0551. 1993.2. APA. Practice Guidelines for the Treatment of Patients With Major Depression. 2nd ed. 2000.3. Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20. 4. Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1):21S-28S.,讨论要点,抑郁/焦虑诊疗中易被忽略的躯体症状躯体症状对临床治愈的影响为什么达到临床治愈很重要？双重机制抗抑郁药的优势,抑郁与焦虑是常见的精神障碍共病类型,瑞典一般人群调查研究显示(n=3001)，抑郁焦虑共病可表现为：在临床显著抑郁（PHQ-910分）和临床显著焦虑（GAD-7 8分）的患者中，约50%患者同时存在临床显著抑郁焦虑。抑郁症与广泛性焦虑的患者中28.2%患者同时存在抑郁症和广泛性焦虑。,Robert Johansson1,et al. Depression, anxiety and their comorbidity in the Swedish general population: point prevalence and the effect on health-related quality of life. PeerJ.2013 Jul 9;1:e98.,抑郁症: 系统性疾病,Adapted from:DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,躯体症状头痛疲劳睡眠障碍头晕疼痛胸痛关节/淋巴结痛背/腹痛消化道主诉不适性功能障碍月经紊乱,情绪症状情绪抑郁愉快感缺失绝望自我评价低记忆损伤注意力集中困难焦虑愤怒/情绪不稳,内心,抑郁症患者可能出现的多种焦虑症状*,*依照HAMD抑郁量表中的焦虑/躯体化亚量表评估项,HAMILTON M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960 Feb;23:56-62.,抑郁和焦虑共患关系的示意图,(A) 临床显著抑郁和临床显著焦虑及两者的共病；(B)抑郁症、广泛性焦虑及两者的共病。注：由于不同疾病单元受访者样本不同，因此患病率并不能直接叠加比较,Robert Johansson1,et al. Depression, anxiety and their comorbidity in the Swedish general population: point prevalence and the effect on health-related quality of life. PeerJ.2013 Jul 9;1:e98.,抑郁焦虑共病的多种危害,疾病严重程度增加，慢性化比例增高。即使患者恢复后，原有抑郁焦虑共病也会增加再发的可能性。加重患者的社会功能（包括工作能力、心理社会功能）和生活质量损害。医疗住院率增加：抑郁与焦虑合并存在时住院风险增大2.5倍，特别是与惊恐障碍共病（OR=3.2）。自杀风险增加：抑郁焦虑共病患者较抑郁或焦虑单独患病者的自杀企图率增高70%，较单纯惊恐障碍患者风险增大4倍。,Robert M. A. Hirschfeld. The Comorbidity of Major Depression and Anxiety Disorders: Recognition and Management in Primary Care. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:244254.,DSM-5抑郁障碍中增加了“焦虑严重程度”维度,Depressive Disorders (155)The following specifiers apply to Depressive Disorders where indicated:Specify: With anxious distress (specify current severity: mild, moderate, moderate-severe, severe); 【合并焦虑困扰（确定当前严重度：轻度、中度、中重度、严重）】With mixed features; With melancholic features; With atypical features; With mood congruent psychotic features; With mood-incongruent psychotic features; With catatonia (use additional code 293.89 F06.1); With pripartum onset; With seasonal pattern,DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS FIFTH EDIT ION. DSM-V. American Psychiatric Association. 2013.,抑郁症病因与5-HT和NE两个神经递质相关,28,SSRIs治疗后改善躯体症状的疗效指数较低,ARTIST = A Randomized Trial Investigating SSRI Treatment,积极体验,抑郁情绪,Data from: Greco T, et al. J Gen Intern Med. 2004;19(8):813-818,抑郁/焦虑与单胺神经递质假说,5-HT,DA,NE,1964 Schildkraut et al,1969 Carlsson et al,1975 Radrup et al,Schilkraut JJ, et al. J Psychiatr Res 1964;33:257-66Carlsson A, et al. Eur J Pharmacol 1969;5(4):357-66Randrup A, Braestrup C. Psychopharmacology (Berl) 1977.16;53(3):309-14.,焦虑/抑郁患者存在多种神经递质系统功能异常,影像学研究显示：与对照者(n=593)相比，焦虑障碍患者(n=504，包括OCD、GAD、PD、恐怖症或PTSD)的DA、5-HT和GABA系统都存在异常1。NE、促皮质激素释放激素等神经肽、胆囊收缩素和神经肽Y也与焦虑有关2。,Nikolaus S, et al. Cortical GABA, striatal dopamine and midbrain serotonin as the key players in compulsive and anxiety disorders-results from in vivo imaging studies. Rev Neurosci. 2010;21(2):119-39.Toth M. Use of Mice with Targeted Genetic Inactivation in the Serotonergic System for the Study of Anxiety. Serotonin Receptors in Neurobiology. Boca Raton (FL): CRC Press; 2007. Chapter 9. Frontiers in Neuroscience.,SNRI增强NE对疼痛抑制的作用,下行NE投射通道,疼痛信号,SNRI增强NE,胃痛,背痛,肌肉关节痛,疼痛信号被抑制,为什么SSRI效果不好,5-HT功能异常与杏仁核应激调控异常有关,杏仁核依赖于5-HT调节对于外部应激的反应，相关信使系统包括SGK-1、ERK1/2和GSK3通路。GSK3也参与5-HT不足时的行为学反应1。动物实验中，5-HT不足造成杏仁核的应激调控异常，表现出焦虑样行为和行为去抑制1。,Sachs BD, et al. The effects of brain serotonin deficiency on behavioural disinhibition and anxiety-like behaviour following mild early life stress. I