肝硬化腹水处理

肝硬化腹水处理,腹水是肝硬化的一个主要并发症，随访超过10年的病人中50发生。 腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要的里程碑，因为其标示着2年间有50的死亡率，意味着需要考虑肝移植。,一、概述,以腹水为表现的病人大部分（75）有潜在的肝硬化 其余的可能是 恶性肿瘤（10%） 心衰（3%） 结核（2%） 胰腺炎（1） 和其它少见原因。,普通人群中约4%有肝功能异常或肝病，患三种最常见的慢性肝病（非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一的病人约10-20在10-20年间会发展成肝硬化。随着脂肪肝发生率的上升，在今后的数年间肝病的负担会大幅增加并且不可避免要伴随着肝硬化并发症增加。,二、几个定义,简单的（无并发症的）腹水指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。腹水分级如下：1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部膨胀。3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。,定义,难治性腹水药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发（指治疗性腹水穿刺后）。这包括两个不同的亚群。利尿剂抵抗性腹水限盐饮食和增加利尿治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍难以控制。利尿剂难治性腹水由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。,三、腹水形成的病机,两个关键因素涉及到腹水形成的病机钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。1.门脉（肝窦）高压门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体渗透入腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性变化及内脏血流增加的结果。,腹水形成的病机,2.钠水潴留在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关重要的其中一个关键事件是全身血管舒张的出现，这导致有效动脉血流量的降低和低动力循环。 机制还不清楚，不过可能涉及到血管一氧化氮、前列环素合成的降低以及血浆中胰高糖素、P物质浓度或者降钙基因相关钛的变化。,四、腹水诊断,初始检查 腹水潜在的原因通常可从病史和体检中得到明确。排除腹水的其它原因也很重要。不应该假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。,诊断,对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺以检测腹水白蛋白或蛋白、腹水中性粒细胞计数和培养以及腹水淀粉酶。在临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学检查也应该进行。其它检查还应该包括腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在，这可能标示着有门脉高压。血液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时间和全血细胞计数。,诊断,腹穿为诊断目的，抽10-20ml的腹水将腹水接种入两个血培养瓶，腹穿并发症出现于达1的病人（腹部血肿），不过严重的或有生命危险的很少有。更为严重的并发症如腹腔内出血或肠穿孔罕见（1/1000）。注意征得病人同意进行诊断或治疗性腹穿,诊断,腹水检查患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎（SBP），约15有肝硬化和腹水的住院患者会出现SBP。在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下，腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25 109/L）对SBP有诊断意义。肝硬化腹水中红细胞通常是1000细胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化中约30有潜在的肝细胞癌。,腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓度分别是25g/L和25g/L。细分的目的是帮助鉴别腹水原因，因此，才有“经典的恶性肿瘤引起渗出性腹水而肝硬化则为漏出性腹水”之说。不过在临床实践中有很多的误解。如通常假定心源性腹水为漏出液而这其实非常少见，在达30的没有并发症的肝硬化病人中腹水蛋白25g/L，有肝硬化和结核腹水的病人也可能腹水蛋白很低。,诊断,诊断,血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分类时有更高的优越性，准确率达97% 计算方式如下：SA-AG =血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度,血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）,诊断,腹水细胞学只有7的腹水细胞学检查阳性，不过在恶性腹水的诊断中细胞学检查准确率达60-90，尤其是应用腹水浓缩技术时。,五、治疗,1.卧床休息 在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素血管紧张素醛固酮及交感神经系统激活，肾小球滤过率及钠外排减少，对利尿剂反应降低。这种效应在适度的活动时更为明显。强烈提示患者在卧床休息时应该用利尿剂进行治疗。因为卧床休息可能引起肌肉萎缩及其它并发症并延长住院时间，一般不推荐用于对没有并发症的腹水病人进行处理。,治疗,2.饮食限盐 单用饮食限盐在10病人可以产生钠的负平衡。限制钠可以减少利尿剂的用量，加快腹水吸收并减少住院时间。以前饮食中盐量常限制到22或50mmol/d。这样的饮食可能会引起蛋白质营养不良或相似的结果，不再推荐使用。应该饮食中的盐每天限制到90mmol（5.2g）,治疗,某些药物含钠较高。静脉输注抗生素每克通常含2.13.6 mmol钠，而每200ml（400mg）环丙沙星含30mmol钠。虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有例外，如出现肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应症。对于出现肝肾综合征的病人，推荐输注生理盐水。,治疗,3.限水的作用 还没有有关限水对腹水消退益、害的研究。多数专家同意对于无并发症腹水患者限水没有作用。不过，在许多中心限水对于有腹水和低钠血症的病人已成为标准的临床实践。,治疗,对有腹水和低钠血症的患者的最佳处理也确实存在争议，目前尚不知道最佳路径。大多数肝病专家用严格的限水来治疗这些患者。严格的限水可能是不合理的，有可能会加重有效的中心性低血容量的严重度,而这将会促使非渗透性的ADH的分泌。这可能会导致循环中ADH的进一步增加，以及肾功能的进一步下降。,治疗,4.利尿剂 自20世纪40年代利尿剂首先可用时就一直是腹水治疗的主要用药。,治疗,螺内酯 螺内酯是醛固酮拮抗剂，主要作用于远端小管增加尿钠排泄和保钾。螺内酯是肝硬化腹水初始治疗的首选药物。初始每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg以达到适当的尿液排钠。在应用螺内酯治疗开始和出现尿钠排泄之间会有3-5天的延迟。对照研究发现螺内酯较绊利尿剂如速尿能取得更好的排钠和利尿效果。,治疗,螺内酯在肝硬化中大部分常见的副作用与其抗雄激素活性有关，如男性性欲降低，阳萎和男性乳腺发育，而在女性则为月经紊乱（虽然大多数有腹水的女性不来月经）。高钾血症常是腹水治疗中用螺内酯的一个重要并发症,治疗,速尿（呋塞米）速尿是绊利尿剂，在正常情况下可引起明显的排钠和利尿作用。一般用做螺内酯治疗时的辅助因为其单独用于肝硬化时效能较低。速尿的初始剂量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超过160 mg/d的剂量。大剂量的速尿会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，应该慎重使用。同时应用螺内酯和速尿会增加排钠效果。,治疗,利尿剂治疗病人低钠血症的处理 血钠126mmol/L 对于血钠126mmol/L的腹水患者，不应该限水。如果在利尿治疗期间肾功能没有损害或者没有明显损害利尿剂可以继续安全使用,治疗,血钠125 mmol/L 国际上的意