心房颤动抗凝治疗中国专家共识2016

心房颤动抗凝治疗中国专家共识,宜昌市第二人民医院中西医结合心血管科彭察安,前 言,普通人群的发生率0.77%(30-85岁) 80岁 7.5%致死致残主要原因：血栓栓塞性并发症-脑卒中非瓣膜性房颤患者缺血性卒中每年发生率（约5%）是非房颤患者的2-7倍,房颤的发生率,Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,房颤的危害,栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20）Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5%非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15 心功能（心动过速性心肌病）,房颤分类,初发 AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续1年。,主 要 内 容,血栓形成机制与治疗策略口服抗凝药的临床应用,血栓三要素：血管、凝血因子、血小板，凝血酶是三者的纽带,胶原,组织因子,凝血酶,血小板激活,凝血酶原,ADP,TXA2,凝血瀑布,血栓,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板聚集,凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成及诱发血小板聚集,Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428,内皮损伤,止血与血栓形成,动脉血栓与静脉血栓的差别,内源性凝血途径,外源性凝血途径,Davie EW. THE JOURNAL OF BIOLOGICAL CHEMISTRY.2003;278;51:5081950832Monroe DM, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:41-48,凝血共同途径,凝血酶在凝血机制中起着核心作用,正常凝血机制,内源性凝血途径,外源性凝血途径,组织因子,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIa,抗凝血酶,肝素类,华法林*,抗凝血酶,磺达肝癸钠,利伐沙班阿哌沙班,达比加群阿加曲班水蛭素,传统与新的抗凝血药物及其作用靶点,抗凝治疗,房颤抗凝治疗：CHADS2评分房颤转复抗凝：升级（48h肝素化）,危险分层-CHADS2评分新拓展,老,新,2分口服抗凝药治疗,抗凝药的选择,CHADS2评分0分：一般无需抗凝治疗CHADS2评分1分：ASA 100-300mg或华法林CHADS2评分2分: 华法林、NOAC,华法林,通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持续稳定，每4周监测1次,华法林禁忌,围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,影响INR的因素,食物影响药效的因素,富含维生素k的食物 酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。 每100g干燥食物中维生素k的含量为 菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。,INR增高或发生出血性并发症的处理,HAS-BLED出血风险积分,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查积分0-2分，出血低风险,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K拮抗剂：华法林X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,凝血瀑布,IXa,Va,II,新抗凝药,Adapted with permission from Weitz J, Hirsh J. Chest 2001;119:95S.,口服前体药物，转化为达比加群起效强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂(DTI)半衰期为14-17 h, 85%经由肾脏排泄生物利用度为6.5%起效迅速可预测的稳定的抗凝效果较少发生药物相互作用， 无药物食物相互作用无需进行常规凝血监测 通过特异性阻断凝血酶（游离型或血栓结合型）活性发挥强效抗血栓疗效，凝血酶是血栓形成过程中的关键因素2010 ESC指南推荐：当需要口服抗凝治疗时，达比加群可考虑作为华法林的替代治疗2012中国共识：在现阶段，新型口服抗凝剂主要适用于非瓣膜性房颤患者,新型口服抗凝剂：达比加群酯,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,达比加群酯与华法林的比较,Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation,达比加群酯与华法林的比较RELY研究,26,RELY: 研究设计,Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951,主要目的: 证实达比加群非劣效于华法林 随访期至少为1年，最长为3年，中位随访期为2年,AF，伴有 1 项高危因素无禁忌症*,达比加群110 mg BIDn=6000,华法林1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2.03.0)n=6000,达比加群150 mg BIDn=6000,*严重心脏瓣膜疾病，筛选之前14天内发生卒中，筛选之前6个月内发生严重卒中，出血风险增高，肌酐清除率30 mL/min，活动性肝病，妊娠； BID = 每日两次; INR = 国际标准化比率,27,达比加群150mg显著降低卒中或全身性栓塞发生率,RR 0.65 (95% CI: 0.520.81),1.54,1.11,1.71,P0.001 (Sup),P0.001 (NI),RR 0.90 (95% CI: 0.741.10),RRR35%,Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:18756,BID = 每日两次; NI = 非劣效性; RR = 相对危险度; RRR =相对危险降幅; Sup = 优效性,28,达比加群110和150mg显著降低总体出血事件,14.74,16.56,18.37,RR 0.78 (95% CI: 0.730.83),P 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2mg维生素K1，使INR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。,特殊人群的房颤管理,房颤合并妊娠,房颤合并先心病,特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中合并房颤：在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,特殊人群的抗凝治疗,房颤复律 房颤发作48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是