急性心肌梗死伴心源性休克高龄患者救治一例

STEMI并心源性休克病例一例,临沂市第三人民医院心内科康振兴,病历资料：,一般情况：孙*，男，83岁。因“咳嗽、咳痰、憋喘8天 ”于2018-03-04 11:10入ICU治疗。,患者于8天前受凉后出现咳嗽、少量白色粘痰，伴憋喘，活动后加重。乏力，时有胸痛，无放射痛，在外治疗效果不佳（具体药物及剂量不详）。为进一步治疗，来我院门诊就诊，行心电图示：V2-V4 ST段抬高，V1-V3导联qr波。 “骨关节炎”病史30年，长期口服止痛药物；“高血压”病史10余年，自行口服“丹参”等中成药；“心肌梗死”病史5年余。,体格检查,T 37.5 P 98次/分 R 25次/分 Bp 100/70mmHg口唇紫绀，双肺可闻及少量干湿性啰音。心率98次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。,入院心电图：,V3R、V4R、V5R,V7、V8、V9,辅助检查,胸部CT ：1.右肺上叶感染性病变；2.双侧胸膜局限性增厚；3.冠状动脉粥样硬化。 随机血糖 8.8mmol/L。,血常规：,生化：,生化、肌钙蛋白、BNP,入院诊断：,急性ST段抬高型心肌梗死 心功能级（Killip分级） 肺部感染高血压病骨关节炎,诊疗经过：,考虑患者1周前发病，高龄、肺内感染明显，目前生命体征尚平稳，收入ICU暂保守治疗。应用药物：阿司匹林300mg嚼服氯吡格雷300mg嚼服阿托伐他汀20mgqn低分子肝素钙4100uihq12h兰索拉唑、二丁酰环磷腺苷钙、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星等静滴。,复查心电图：3-4 15:59,病情变化:,03-04 16:15 患者血压突然下降至75/51mmHg，双肺可闻及中量干湿性啰音，心率117次/分，复查心电图V2-V5 ST段弓背向上抬高较前明显，V1-V4 呈qr波，较前明显，立即给予替罗非班20ml iv，以6ml/h持续泵入。病情仍逐渐加重，16:30我们下决心动员做急诊PCI。跟家属交代病情，建议急诊PCI。,沟通情况：,鉴于患者病情加重，目前心源性休克，Grace评分284分，该患者保守治疗估计死亡率99%以上，即使手术成功，院内死亡率也大于70%。跟病人家属交待，不做急诊PCI，几乎死亡率100%，即使做了，死亡率也在70%以上，但是可以多一线希望。患者家属思虑再三，15分钟后（约16:50）最终同意行急诊PCI。,CAG结果：,LM远端狭窄40%,LAD自开口闭塞100%，LCX近段狭窄70%，开口狭窄80%，RCA局部不规则，PL狭窄80%。造影过程中动脉压80/50mmHg,下一步？,CABG不现实保守治疗死路一条溶栓不合适只有坚持想法开通闭塞血管，才能为病人赢得一线生机。关键没有IABP！,送6FLAUNCHER EBU3.5至LM开口，尝试送Runthrough NS导丝通过病变失败，换用Field XT导丝成功通过闭塞段至LAD远端，,maverick1.5*15mm球囊8-16atm病变处扩张3次,造影示血流略恢复,maverick2.0*15mm球囊8-12atm病变处扩张3次,造影示近段狭窄90%,NANO2.75*29mm支架14atm成功释放,复查造影示支架扩张欠佳,后送Quantum3.0*12mm高压后扩球囊，支架内14-22atm扩张4次,造影示LAD中段狭窄80%,送NANO2.5*21mm支架跟原支架串联，14atm成功释放,后送Quantum2.75*12mm高压后扩球囊，支架内14-22atm扩张3次,TIMI血流2+,冠脉内注入100vg硝酸甘油下台,开始时间：17:15（第一张电影）结束时间：17:51（最后一张电影）,术后患者心率110次/分，血压80/65mmHg。回ICU继续治疗。阿司匹林0.1qd氯吡格雷75mgqd阿托伐他汀20mgqn兰索拉唑30mgbid呋塞米20mgqd10%氯化钾10mltid替罗非班6ml/H持续72H多巴胺10vg/min.kg，哌拉西林他唑巴坦等控制感染及对症支持治疗,术后心电图：,术后夜间血压维持在90/60mmHg，次日凌晨3:36左右心电图示房颤，1小时后自行转复。,后反复出现房颤,3-5血常规,3-5生化,3-7日再次出现快速型房颤，给予胺碘酮150mg静注，并300mg加液体静滴后好转。,3-8日心电图：,3-10心电图,3-12心电图,诊疗经过,03-12转入心内科病房。多巴胺6g/min.kg持续泵入，血压维持在82-105/56-60mmHg。,继续用药：,继续应用药物：阿司匹林0.1qd 氯吡格雷75mgqd阿托伐他汀20mgqn 兰索拉唑30mgbid呋塞米20mgIV bid 3-16日改为20mg口服 bid美托洛尔6.25mgqd 3-18日调整为6.25mgbid 3-22日调整为12.5mgbid 4.1日调整为 6.25mgbid多巴胺6g/min.kg逐渐减量，3-28日停用氨茶碱0.5静滴，布地奈德、特布他林5mg雾化bid哌拉西林他唑巴坦控制感染,3-28心脏超声,3-31胸部CT,患者心功能差，双侧中量胸腔积液，轻度活动既感觉憋闷，饮食一般,停呋塞米。改用托拉塞米20mg静注bid2天后患者憋闷明显减轻，进食明显好转。5天后可以床边站立，进食明显好转，未诉胸闷。,4-9日复查胸部CT：,4-9日出院,小 结：,该病人高龄、STEMI、并发肺炎，体质差、病情重，并出现心源性