任腹外疝PPT课件

腹 外 疝,任潇毅 郑州大学第二附属医院普外科,1,基本概念：重点、掌握解剖层次：难点、了解诊断、鉴别诊断：重点、熟悉斜疝与直疝的鉴别：重点、掌握治疗：重点、熟悉嵌顿疝和绞窄疝的处理原则：重点、掌握其他腹外疝：非重点、了解,2,一、概论,3,概 念,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。,4,腹 外 疝(Abdominal Hernia),腹外疝： 腹腔内的脏器连同腹膜壁层，经腹壁薄弱区或孔隙，向体表突出所形成。,5,病 因,腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处； 腹白线发育不全； 手术切口愈合不良、外伤、感染、老年、久病等。 腱膜中胶原代谢紊乱腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。,6,病理解剖,腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。 腹外疝类型：易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。,7,临床类型,易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。难复性疝 (irreducible hernia): 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。,8,嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。,9,绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。,10,特殊的嵌顿疝,肠管壁疝或Richter疝 嵌顿的内容仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜未进入疝囊Littre疝 嵌顿内容物为小肠憩室（Meckel）逆行性嵌顿疝 嵌顿肠管为几个肠袢，或呈W形,11,滑动疝,逆行性嵌顿疝,肠管壁疝,12,二、腹股沟疝,13,腹股沟疝 (inguinal hernia)：,占腹外疝80%90%人群发病率：千分之三男：女=15：1腹股沟斜疝(indirect hernia)腹股沟直疝(direct hernia),14,概念,腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。,15,腹股沟斜疝：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝：疝囊经直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。,分类,双侧腹股沟直疝,16,Anatomy 解剖,为了正确实施该项手术，充分理解腹股沟区的解剖结构是非常必要的。根据腹股沟管的解剖层次，可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面。,17,18,Anatomy 解剖 - Superficial tissues 浅层组织,1. Anterior superior iliac spine 髂前上棘2. External oblique muscle 腹外斜肌3. Aponeurosis of the external oblique muscle (AEOM) 腹外斜肌腱膜（AEOM）4. Femoral vessels 股血管5. Spermatic cord 精索6. External ring 外环,19,20,Anatomy解剖 - Deep tissues 深层组织,1. Inguinal ligament 腹股沟韧带2. Internal oblique muscle 腹内斜肌3. Transversus muscle 腹横肌4. Rectus sheath 腹直肌鞘5. Cremasteric muscle 提睾肌6. Deep epigastric vessels 腹壁深动静脉,21,22,内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。 前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：腹横筋膜。上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：精索或子宫圆韧带。,腹股沟管解剖,23,直疝三角,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。,24,发病机制,25,发病机制,26,典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。,临床表现,27,斜疝与直疝的鉴别,28,分型,I型：缺损直径1.5cm，腹横筋膜有张力，后壁完整。II型：1.53cm，腹横筋膜存在、但薄且张力降低，后壁不完整。III型：3cm，腹横筋膜薄而无张力或萎缩，后壁缺损。IV型：复发疝。,29,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液 肿块完全局限阴囊内，透光试验交通性鞘膜积液 活动后肿块缓慢出现并增大精索鞘膜积液 肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾 丸可见肿块移动隐睾 同侧阴囊内无睾丸急性肠梗阻 急性肠梗阻可能为嵌顿疝所致,30,治疗,（一）非手术治疗1 岁以下婴幼儿，可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。 年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。,31,手术治疗,（二）传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术：显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法)：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。,32,3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法：Bassini法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。,33,34,35,Bassini手术是否完美？,手术后恢复慢,术后腹股沟区疼痛,术后疝复发率高,有张力手术,36,当代疝手术：近乎完美的手术,20世纪80年代无张力疝修补(tension-free operation)概念的提出和应用,37,传统张力手术(tension operation),无张力手术(tension-free operation),显著地降低了手术后疝的复发率 有效地减少了术后患者的不适感,38,现代无张力疝手术的特点：日间手术（day-operation）；无须禁食，无须导尿；局部麻醉；使用修补材料；术后恢复快，2小时可以下床行走；术后复发率低，并发症少，不适感轻；,在欧美国家，无张力疝手术占疝手术总量的80%以上,39,手术治疗,（三）无张力疝修补术1. 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2. 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3. 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）,40,手术治疗,临床应用的材料多为聚丙烯网（Marlex Mesh）制成的圆锥形网塞（Perfix Plug）及网片（Mesh） 。合成材料应具有： 1）组织液不能改变其物理性能 2）化学上是惰性的 3）不引起炎病及异物反应 4）无致癌性 5）能够对抗机械性应力 6）能够消毒使用 7）不引起变态或过敏反应 8）可根据需要制作成不同的形状,41,手术治疗,（四）经腹腔镜疝修补术1. 经腹膜前法（TAPP)2. 完全经腹膜外法（TEA）3. 经腹腔内法（IPOM）4. 单纯疝环缝合法,42,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,1. 手法复位：(1) 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。,43,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,2. 手术治疗：(1) 不具有手法复位指征者。(2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。(3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。,44,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,3. 手术注意事项：(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。 (2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。,45,复发疝,46,三、股 疝,47,概 念,疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。,48,股管解剖,股管有两口： 上口为股环， 下口为卵圆窝 。股管有四缘： 前缘为腹股沟韧带， 后缘为耻骨梳韧带， 内缘为腔隙韧带， 外缘为股静脉。,49,临床表现,常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。,50,鉴别诊断,腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿,51,手术治疗,最常用的手术是McVay修补法,52,四、切口疝,53,概念,切口疝 （incisional hernia）是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。,54,临床表现,腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。,55,治疗,治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。,56,四、脐 疝,57,概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于