心肌梗死PPT演示课件

.,1,急性ST段抬高型心肌梗死的诊治,.,2,急性ST段抬高型心肌梗死的诊治,中华医学会心血管分会,.,3,什么是心肌梗死？,.,4,一、定义,急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，致使相应部位心肌灌注不足形成不可逆的缺血性坏死。,.,5,动脉粥样硬化的形成,发生心肌梗死的基本原因动脉粥样硬化,其他病因：偶有冠脉栓塞、炎症、畸形、痉挛等,.,6,死于心肌梗死的著名人物,侯耀文,高秀敏,陈逸飞,古月,冠心病预防一刻也不能放松！,.,7,二、心肌梗死分型,1型：自发性心肌梗死。由于原发的冠状动脉事件如粥样斑块破裂等引起的心肌缺血；2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。如冠脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、呼吸衰竭、心律失常或低血、高血压伴或不伴左心室肥厚等；3型：心脏性猝死。有心肌缺血的症状和新出现的ST段抬高或新的LBBB，但未及采集血样之前就死亡；4型：4a型：PCI相关性心肌梗死；4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。,.,8,三、临床表现,典型症状1.突发胸骨后或心前区剧烈性压榨性疼痛，伴濒死感，2.持续时间10-20分钟3.放射：左上臂、下颌、颈部、背或肩部；4.伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难5.含硝酸甘油不能缓解,.,9,三、临床表现,体征1.一般状态：血压、呼吸、心率；注意有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张。2.心肺听诊：肺部有无啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律,.,10,三、临床表现：KillIP心功能分级法,.,11,四、辅助检查,心电图： 1.对拟似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心 电图（下壁和正后壁需加做V3R-V5R和V7-V9导联） 2.首次不能明确诊断，10-30min后复查心电图。 3.左束支传导阻滞时，需结合临床情况仔细 判断。,.,12,STEMI心电图动态变化：起病数小时内日趋急性期，出现异常高大，两肢不对称的T波数小时后，ST段明显抬高与逐渐降低的T波连接，形成单向曲线，出现病理性Q波或QS波，为急性期改变。ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波由低直、平坦、双向至倒置，为亚急性期改变。数周至数月后T波尖锐倒置，以后可回复至正常，也可遗留程度不等的T波低平改变，为慢性或陈旧性心肌梗死，病理性Q波也可为此期的唯一心电图改变。,.,13,.,14,STEMI的定位诊断,.,15,四、辅助检查,心肌损伤标志物： 肌钙蛋白 肌酸激酶同工酶 肌红蛋白,.,16,心肌坏死标志物升高,肌钙蛋白是诊断心肌梗死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物,.,17,四、辅助检查,影像学检查： 超声等影像学检查有助于对急性胸痛的鉴别与危险分层。 如果心电图明确为STEMI，不需等心肌损伤标志物及影像学检查结果，尽早给予再灌注治疗。,.,18,五、急救流程,急性胸痛呼救120或自行就诊,就诊后10min内完成心电图,确诊STEMI，且发病时间12h,PCI医院,直接PCI,非PCI医院,评估120min内可转运至PCI医院,是,否,静脉溶栓,评估溶栓成功,3-4h内转院行冠脉造影,是,否,尽早转至PCI医院,挽救性PCI,.,19,.,20,六、一般处理,1.吸氧2.进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测3.镇痛：吗啡3mg iv4.保持大便通畅5.严重低氧，予面罩加压给氧或气管插管机械通气,.,21,七、心肌再灌注疗法 起病36小时内（最多12小时内），采用以下方法，可能使闭塞的冠脉再通，使濒临坏死的心肌可能得以存活或坏死范围缩小。 溶解血栓疗法（无条件施行介入治疗时）1)适应证： 1、发病12h内，预期FCM至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌症， 2、发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1mV，或血液动力学不稳定的患者。若无直接PCI条件，溶栓是合理的。 2）禁忌症： 近期活动性内脏出血、外科大手术、创伤史 严重高血压（两次测定血压180/110mmHg） 既往发生过出血性脑卒中、3个月内发生过缺血性脑卒中 可疑为主动脉夹层 颅内肿瘤或脑血管结构异常,.,22,常用药物： 阿替普酶 半量给药：50mg溶于50ml溶剂，首先静推8mg，其余42mg于90min内滴完尿激酶100150万u，30分钟内静脉滴入，溶栓结束，12h内皮下注射普通肝素7500u或低分子肝素，3-5天。,.,23,溶栓成功的标志：一）间接指征：胸痛2小时内基本消失。 60-90min心电图抬高的ST段降至等电位线或者2小时内降50%。 2-3小时内出现再灌注心律失常（短暂加速性自主心律；房室传导阻滞和束支阻滞突然消失；室颤。在右冠脉闭塞后再灌注过程中出现一过性窦性心动过缓；房室传导阻滞或低血压 。） 血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内） 凡上述4项指标心电图变化及心肌损伤标志物峰值前移最重要。,.,24,.,25,二）直接指证 根据冠状动脉造影的情况：TIMI0级：梗死相关冠状动脉完全闭塞，远端无造影剂通过。TIMI1级：梗死相关冠状动脉阻塞处有少量造 影剂通过，但远端不显影。TIMI2级：梗死相关冠状动脉完全显影，但较 正常缓慢。TIMI3级：梗死相关冠状动脉完全显影且血流正常。达到2、3级者说明血管再通，但2级者通而不畅。,.,26,2. 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PCI） 适用于溶栓禁忌、溶栓失败者或有PCI条件者，可直接利用该介入疗法。取得明显疗效。 方法： 直接PCI 溶栓后即刻或择期PCI 补救性PCI 心源性休克PCI ：心源性休克药物治疗病死率高达80%以上，进行PCI后病死率降至17-42%。 优点：一次性根治 减少了溶栓剂的付作用； 缺点：技术、设备条件要求高； 风险大。,.,27,八、抗栓治疗,阿司匹林： 无禁忌：阿司匹林300mg 口服，以后75-100mg/d,维持P2Y12受体抑制剂： 氯吡格雷 300mg 口服，75mg/d 维持；大于75岁，则服用75mg。血小板糖蛋白受体拮抗剂： 替罗非班 有助于减少PCI后无复流,.,28,九、并发症的治疗： 1. 消除心律失常： 一旦发现室早或室性心动过速，立即用利多卡因50-100mg静注，1-3mg/min静滴维持，情况稳定后改慢心律口服。室性心律失常反复者可用胺碘酮。发生室颤应尽快非同步电除颤，室速药物疗效不佳时亦应同步电复律。 出现缓慢心律失常时给阿托品治疗，AMI合并度或度房室传导阻滞可植入临时心脏起搏器。 室上性快速心律失常，用洋地黄、异搏定、胺碘酮不能控制者，可同步电复律。,.,29,2. 控制休克：,补充血容量(低右和10%Glucose),血压上升CVP18cmH2Opcwp18mmHg,停止补充血容量,血压不上升,PCWP和CO(5-6L/min),周围血管张力不足,心源性休克,异常,正常,多巴胺、阿拉明,硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明,经上述治疗无效，则应实施PCI或冠脉搭桥手术。,.,30,3. 治疗心力衰竭主要治疗急性左心衰 以应用吗啡和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左室负荷，或用多巴酚丁胺治疗。 24小时内避免使用洋地黄制剂。 右室梗死的处理 宜扩充血容量、静脉补液3-6L/24h，慎用利尿剂。直到低血压纠正或PCWP达15-18mmHg。 若pcwp18 mmHg，则应首选多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等。 4. 其他并发症的治疗,.,31,十、其他治疗 1. 硝酸酯类药： 扩张冠脉降低左室前负荷，缩小MI面积； 注意不能使血压90mmHg； 剂量10-200ug/min。 2. 受体阻滞剂： 通过抑制心肌收缩力，减慢心率而降低心肌耗氧量；早期运用可缩小MI面积，晚期运用能降低再梗死危险或病死率；用于有高动力循环状态（高血压和/或心动过速）而无心衰者。,.,32,血管紧张与转换酶抑制剂：能预防左室重构，降低心衰的发生率，从而降低死亡率；应尽早使用。 抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素 应用指征： 再梗死 大面积梗死 心脏明显扩大 AMI前有心衰，房颤 溶栓或PCI术后 能量合剂，极化液等疗效不肯定。,.,33,十一、冠心病的二级预防,A、aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定）B、betablocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等