胆石症PPT课件

山东中医药大学第二附属医院 赵敏,胆石症与胆道感染,1,胆石症与胆道感染,胆囊切除是普外科最常见的手术之一，当然，这与胆囊疾病的逐渐高发息息相关，胆囊疾病主要包括炎症，结石、息肉、癌等，但是并不是所有的胆囊疾病都需要切除胆囊。,2,解剖概要,3,解剖概要,4,解剖概要,一、胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形 长约712cm，宽34cm，前后径约3cm 容量3550ml 胆囊分：胆囊底 胆囊体 胆囊颈,5,胆囊的解剖概要,6,胆囊的生理概要,胆汁是肝脏产生的，胆囊只是胆汁的储存器官，胆汁由肝脏产生后，在进入肠道的过程中进入胆囊，进行浓缩和储存，需要时通过胆囊收缩，进入小肠帮助消化食物，而进食的食物越油腻，一次性进入肠道的胆汁也就越多。,7,胆道感染,分类： 按部位：胆囊炎、胆管炎，急性化脓性梗阻性胆管炎。 按发病的急缓：急性、亚急性、慢性,8,急性胆囊炎（acute cholecystitis）,9,急性胆囊炎 acute cholecystitis,急性胆囊炎是最常见的急腹症之一发病率仅次于急性阑尾炎，居急腹症第二位其中胆囊结石所致约占92%96% 又称急性结石性胆囊炎,10,一、病因,胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。,11,一、病因,1. 胆囊管梗阻2. 细菌侵入3. 创伤4. 胆囊内存在胰液、胃液、浓缩胆汁引起急性炎症。,12,二、 病理,分型 1. 急性单纯性胆囊炎2. 急性化脓性胆囊炎3. 急性坏疽性胆囊炎4. 胆囊穿孔,13,胆道炎病理：,单纯性胆囊炎胆囊肿大、压力升高、粘膜充血水肿、渗出增加化脓性胆囊炎病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，浆膜面有纤维素脓性渗出，壁有小脓肿形成，腔内有积脓。坏疽性胆囊炎胆囊壁张力增高，血管受压导致供血障碍，引起胆囊缺血坏疽，合并穿孔，底颈部多发。,14,三、 临床表现,1. 见肥胖、中年以上、经产妇；2. 右上腹绞痛，放散痛 ；3. 恶心、呕吐、厌食； 4. 右上腹压痛、反跳痛和肌紧张；5. Murphy氏征阳性 ；6. 体温升高，有腹膜炎存在；7.血白细胞升高 ； 8. BUS；,15,三：临床表现,右上腹绞痛 诱因：饱餐油腻食物、夜间-（体位变化），向右肩、肩岬、背部放射伴随症状：恶心、呕吐,16,三：临床表现,全身反应：有轻度发热；寒战高热病重（有积脓、穿孔、急性胆管炎）；黄疸10-25%，胆色素通过受损胆囊粘膜进入血循环；炎症引起Oddi括约肌痉挛，合并胆总管结石 体检：右上腹不同程度，不同范围压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性；可及肿大胆囊；弥漫腹膜炎（胆囊穿孔）,17,（四）实验室检查,实验室检查：85%WBC升高（12-15109L；血清转氨酶高；AKP；1/2血清胆红素升高；1/3血清淀粉酶升高,18,（四）实验室检查,血清转氨酶白细胞碱性磷酸酶血清胆红素淀粉酶,19,四、 特殊检查：,1、 超声检查2 、放射学检查：腹部平片、口服胆囊造影剂、静脉胆囊造影。,20,影像学检查；,B超：胆囊增大、壁增厚，有双边征，胆囊内结石光团； 99mTc-EHIDA检查，急性胆囊炎由于胆囊管梗阻，胆囊不显影，其敏感性水平100%。,21,五、 鉴别诊断,1、 急性阑尾炎2、 右肾输尿管结石3、胃十二指肠溃疡穿孔4、急性胰腺炎5、肝脓肿6、右侧肺炎、胸膜炎,22,六、 治疗,1. 非手术治疗：2. 手术治疗：发病72小时之内者非手术治疗无效者3. 手术方法：胆囊切除术，胆囊造瘘术。,23,治疗,胆囊切除首选效果确切 药物治疗 手术治疗 体外碎石（基本废弃） 手术治疗适应症：胆囊结石有症状或有并发症； 无症状结石可随访观察。15年不超过20%有症状。,24,治疗,胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎；老年体弱高危者，病人处于最佳状态 2 手术方法选择：胆囊切除胆囊造口术-高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清3个月后病情稳定，再行胆囊切除,25,课堂小结：,急性胆囊炎是常见的急腹症之一，发病率仅次于急性阑尾炎，其中大部分为结石所致。典型的急性胆囊炎有右上腹绞痛，放散至右肩或右背部，Murphy氏征阳性。Xray、B-us、化验检查等有诊断价值。,26,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，90%的病人合并胆囊结石。,27,临床表现：,反复胆绞痛病史，厌油脂饮食，消化不良等症状。右上腹和肩背部隐痛。,28,诊断：,B超， 口服胆囊造影剂 静脉胆囊造影 上消化道造影，胃镜等。,29,治疗,非手术治疗：对未伴结石、症状较轻，影像学检查胆囊无明显萎缩并具一定功能者，可先行非手术治疗： 包括限制脂类饮食， 服用去氧胆酸、消炎利胆药等治疗： 中西医结合治疗。手术治疗：伴有胆结石行胆囊切除术。,30,治疗：,合并结石手术切除 未有结石症状轻，影像学检查胆囊无萎缩并有功能者-手术应慎重；老年体弱不能耐受手术治疗者-非手术治疗（溶石、中西结合治疗）,31,慢性胆囊炎手术指证,“要不得的胆囊”之一：曾反复发作胆囊炎的胆囊。“要不得的胆囊”之二：可能或曾经引发胆管结石的胆囊“要不得的胆囊”之三：可能或曾经引发胆源性胰腺炎的 胆囊“要不得的胆囊”之四：无功能的胆囊。“要不得的胆囊”之五：有息肉的胆囊“要不得的胆囊”之六：高度怀疑恶变的胆囊,32,曾反复发作胆囊炎的胆囊,胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。,33,有息肉的胆囊,并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基地，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。,34,高度怀疑恶变的胆囊,这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。,35,胆石症,胆石症是常见病, 多发病, 占自然人群10%(发病率)。胆结石4F现象: 女性（female） 四十岁（fouth） 肥胖（fat） 多产（ Fertilization）,36,分类:,1：胆固醇结石:以胆固醇为主,含量占80%以上。 2：胆色素结石:含胆色素为主。 3：混合性结石：胆色素、胆固醇、 钙盐,37,胆囊结石,胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。多见于成人，女性常见，男女之比约1:2年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5老年人中男女发病率基本相等,38,胆石成因,内因：代谢紊乱 胆固醇 胆汁酸(盐) 胆色素 磷脂酰胆碱. 外因：胆囊内胆汁流动变缓，於滞。,39,临床表现,（1）无症状胆囊结石（50%)静止性胆囊结石. 手术 、B超 、尸解发现。10%10年内出现症状。（2）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛不适，饱胀，嗳气，呃逆-“胃病”（3）胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位改变-胆囊内压力升高，胆囊强力收缩绞痛样发作，上腹、右上腹阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐。,40,并发症,慢性胆囊炎（胆囊癌）。急性胆囊炎（坏疽。穿孔）， 急性胆管炎（急性化脓性胆管炎） 胆道梗阻， 急性胰腺炎。 体征：右上腹有压痛。墨菲氏点，局限性腹膜炎，黄疸。,41,诊断,病史、体检、结合影像学检查可确诊；B超：胆囊结石正确率95%以上；口服胆囊造影：胆囊内显示充盈缺损；CT、MRCP、PTC 腹平片. 实验室检查。,42,1：曾反复发作胆囊炎的胆囊,胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。,43,无功能的胆囊,一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。,44,可能或曾经引发胆管结石的胆囊,上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。,45,可能或曾经引发胆管结石的胆囊,当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，切除胆囊这个“结石仓库”才是根本。,46,可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊,大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，它们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显