急腹症的诊断与鉴别诊断PPT课件

急腹症的诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential diagnosis of acute abdomen,新余市人民医院急诊科罗青华,1,急腹症是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部疾病。其特点为：起病急、进展快、病情重、变化多、病因复杂等。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗，给病人及家属带来严重危害，因此急腹症的诊断和鉴别诊断是非常重要的。,2,按学科分类（四类）： 内科急腹症 外科急腹症 妇产科急腹症 儿科急腹症,3,按病变性质分类（六类-定性）： 大血管破裂或及内脏穿孔性急腹症 内脏缺血、绞窄性急腹症 炎症性急腹症 内脏梗阻性急腹症 损伤性急腹症 引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症：腹部以外脏器病变引起）,4,5,急 腹 症 的 诊 断,6,1、详细了解病史，尤对诊断和鉴别诊断有关的病史，避免主观性。2、准确的体查，急腹症随病情发展，体征逐渐明显，应反复检查、密切观察。3、先考虑常见疾病，亦应注意其他少见病。4、综合资料，全面分析。,诊 断 过 程,7,诊 断,病史（既往史、手术史、月经史、药物使用史、有害物接触史）、症状、体征、辅助检查等+鉴别诊断，全面考虑诊断误诊原因：知识、经验（主观）、解剖变异、不典型表现、个体差异。,8,病 史 采 集,年龄与性别 婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；青壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转。妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等。,9,病 史 采 集,腹痛的诱因: 油腻饮食-胆囊炎，胆石症 过量饮酒，暴饮暴食-胰腺炎 剧烈活动后突然腹痛-肠扭转 餐后剧烈腹痛-消化性溃疡穿孔 饮食不当-肠梗阻 驱虫不当-胆道蛔虫 有外伤史-肝脾肾破裂或肠穿孔等既往手术史、溃疡史、黄疸史类似腹痛史及过去的治疗方法，对本次急腹症的诊断有重要意义。,10,急 腹 症 的 临 床 表 现,根据腹痛发作缓急程度分4类-定性1、数秒内突然爆发的腹部剧烈疼痛-大血管破裂、穿孔2、在1-2小时内迅速进展的腹痛-内脏严重缺血、绞窄3、经数小时逐步进展加重的腹痛-急性炎症4、间断性发作的绞痛-内脏梗阻常能反映病变的性质及严重程度,11,腹痛的部位：,一般来说最先出现腹痛的部位或腹痛最明显的部位往往与病变的部位一致腹腔以外的疾病也可以引起腹痛：如右侧肺炎、胸膜炎，由于炎症刺激肋间神经和腰神经分支，可以引起右侧上下腹痛，误认为胆囊炎或阑尾炎。,12,腹痛的定位：Location/radiation 是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。 腹部分区：9区,13,（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、肝破裂出血等。 （2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。如肠梗阻发生绞窄 胆结石并胆道感染,2、腹痛的性质：Character / Pattern,14,（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。 （2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕 （3）急性炎症更次之。,3、腹痛的程度：Intensity,15,疼痛的程度与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关！老年人有时病变虽重，腹痛症状却不明显。,疼痛较轻不伴梗阻的炎症性病变疼痛较重或难以忍受空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、绞窄、化学性刺激胆道结石-胆绞痛；输尿管结石、肾结石-肾绞痛；胃肠道穿孔；睾丸扭转等,16,腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症放射右肩背部；急性胰腺炎左腰背部；尿路结石下腹部及会阴部放射。转移性腹痛阑尾炎1112胸椎右旁区痛十二指肠后壁穿透性溃疡,4、腹痛的放射：radiation,17,5、腹痛的伴随症状：Associated symptoms,（1）呕吐：腹痛明显时可反射性引起恶心呕吐，不需特殊处理。明显呕吐为肠梗阻表现。呕吐物呈酸性胃液、胆液为高位梗阻；呕吐物有粪臭，则为低位梗阻，常伴腹胀、无排气。（2）发热：先发热后腹痛内科疾病为主；先腹痛后发热外科疾病为主；（3）腹泻：急性胃肠炎、急性中毒、阑尾炎、盆腔炎。,18,（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转。,5、腹痛的伴随症状：,19,月经史,停经史宫外孕破裂 月经中期卵巢滤泡破裂 月经后期行经前卵巢黄体破裂,20,既往史,过去有无类似发作，频度及规律；以往的患病手术史长期接触某种有害物质的职业史等，可能都与现疾病有一定的关系。,过去的病史可能有助于急腹症的诊断！,21,全身检查 注意病人神智、姿势、表情。腹膜炎病人采取保护性体位，常呈屈膝弯腰，或静卧不动；胆道蛔虫、胆石症、肠扭转病人在发作时，表现辗转不安，腹腔内出血病人面色苍白；胆道疾病可有皮肤、巩膜黄染。 此外，还要检查体温、脉搏、呼吸血压等生命体征，注意有无休克、脱水、黄疸。,急 腹 症 的 临 床 表 现,22,体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：体位：仰卧，屈髋屈膝40-60,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧充分暴露：上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线，腹股沟区检查顺序：“视、听、叩、触”+“肛、殖、量、穿”,急 腹 症 的 临 床 表 现,23,急 腹 症 的 临 床 表 现,体征：视诊Inspection：腹型-对称、膨隆、上腹胀满、局部隆起、舟状腹、蛙状腹、胃型、肠型和蠕动波，腹式呼吸减弱或消失，手术疤痕，疝。听诊Auscultation：振水音；肠鸣音，听诊要足够时间，血管杂音。叩诊Percussion ：全腹鼓音、肝浊音界、移动性浊音、叩击痛。往往叩诊最明显的部位就是病变存在的部位,24,急 腹 症 的 临 床 表 现,触诊Palpation ：顺序、压痛程度、部位。压痛最明显的部位往往是病变所在之处。老年人、小儿、肥胖、休克等病人，腹膜刺激征较实际弱。 肌紧张：肌抵抗板状腹；老年患者假阴性； 反跳痛：最重部位病变所在； 脏器触诊： 包块：急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾周围脓肿、肠套叠、肿瘤、动脉瘤等。肛门指诊：原则-下腹痛患者；盆位阑尾、低位直肠癌、肠套叠、粪块梗阻、妇科疾病。,25,26,27,28,辅 助 检 查,实验室检查影像学检查腹腔穿刺腔镜检查,29,辅 助 检 查,（一）实验室检查血常规：必查-感染程度、贫血或脱水、凝血功能、血型。尿、便常规：尿-比重、红细胞、尿胆素和尿胆原；大便-肠炎、出血。其他血、尿检查：疑难危重者-电解质、肝肾功、血气、淀粉酶等。,30,辅 助 检 查,（二）影像学检查超声波检查：胆道首选。普通X线检查：平片和造影。 平片：上消穿孔、肠梗阻（含闭襻）、阑尾炎、泌尿系结石。 造影：肠套叠-杯状、乙状结肠扭转-鸟嘴。避免使用钡剂CT扫描：使用，实性脏器占位、腹腔脓肿、肠系膜血管疾患、夹层动脉瘤、急性胰腺炎动态观察。,31,32,33,辅 助 检 查,（三）腹腔穿刺移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时；部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等时穿刺液性质及诊断性腹穿 不凝血-肝脾破裂 淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭） 无味性浑浊液-阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液-肠穿孔 胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔,34,适应症：1明确腹腔积液的性质，协助诊断；2腹部闭合伤，疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；外伤后有难以解释的休克3. 鉴别胃肠穿孔，胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等所致弥漫性腹膜炎,35,禁忌症：1 躁动、不能合作者2 结核性腹膜炎广泛粘连、包块3 包虫病4 巨大卵巢囊肿者5 有明显出血倾向6. 妊娠中后期7. 肠麻痹、腹部胀气明显者8. 膀胱充盈，未行导尿者9. 用一般方法即可明确诊断者,36,急腹症的病情变化快、治疗效果与诊断及时和准确与否密切相关。早期诊断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断则治疗效果差，术后并发症多，死亡率也高。对急腹症诊断要求明确：,诊 断,37,有无急性腹膜炎。有无手术指征。能否除外内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒等。应排除妇科疾患。可否暂时非手术治疗，待病情发展时再及时手术。综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。,诊 断,38,诊 断,（二）鉴别诊断是腹腔外疾病么？是内科急腹症么？是妇科急腹症么？是什么疾病造成外科急腹症？,39,诊 断,（二）鉴别诊断是腹腔外疾病么？全身疾病、胸部和神经系统疾病；大叶肺炎、胸膜炎，急性心脏疾患内分泌和代谢病：尿毒症、糖尿病危象、Addisons disease危象、血紫质病等血液病：急性白血病、镰状细胞贫血危象免疫系统：急性风湿热、系统性红斑狼疮、多发性结节性动脉炎等金属中毒神经系统：脊髓结核危象、癔病。,40,诊 断,（二）鉴别诊断是内科急腹症么？内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。急性胃肠炎急性肠系膜淋巴结炎原发性腹膜炎肠蛔虫病、急性非特异性盲肠炎、血卟啉病、腹型紫癜等。,41,诊 断,42,诊 断,（二）鉴别诊断是妇科急腹症么？婚育、生产、月经史急性盆腔炎卵巢滤泡或黄体破裂：卵巢滤泡破裂多在两次月经中期即第一次月经后12-14日内；黄体破裂在月经中期后即下次月经前14日内。 卵巢囊肿扭转输卵管妊娠破裂：停经后阴道流血者应考虑宫外孕；,43,诊 断,（二）鉴别诊断是什么疾病造成外科急腹症？30余种最常见：80%，依次-急性阑尾炎急性肠梗阻急性胆囊炎溃疡病急性穿孔急性胰腺炎急性胆管炎。罕见：腹主动脉夹层动脉瘤,44,区别对待：不但根据各疾病的程度,还需按男女老幼、体质、地区、社会情况等考虑。是否需手术：大多数病人需手术治疗,但对有一些疾病,因程度轻可以非手术治疗。然必须严密观察,必要时立即手术。手术时机：要速决,要在出现并发症之前,这要有一时间观念,但要作好短期而必要的术前准备。亦要避免过多剖腹探查。手术方法：根据全身情况及条件,争取一次手术解决;力求手术简单解决主要矛盾,治 疗 原 则,45,急 腹 症 的 处 理,严密观察病情 并非所有的急腹症都需要急诊手术或紧急手术。有两种情况，可以暂时观察：诊断不明确，一时难以和内科疾病引起的腹痛鉴别。（阴性探查）,46,严密观察病情,病情变化不大，经过一段时间非手术治疗，病情稳定或好转，如胆道蛔虫病、急性单纯性胰腺炎、空腹时发生的十二指肠穿孔、不完全性肠梗阻等，这几种急腹症有时经过禁食、输液、胃肠减压、抗炎等处理，原有的病情能够缓解甚至完全治愈。,47,治 疗 原 则,手术治疗手术适应症常见疾病：急性阑尾炎、梗阻性化脓性阑尾炎、化脓或坏疽性胆囊炎、溃疡病急性穿孔伴弥漫腹膜炎、绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血等诊断不明的，非手术治疗难以遏制病情发展严密观察，病情有发展的：空腹穿孔伴局限腹膜炎、单纯肠梗阻等,48,急性炎症性疾病共同特点,1急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。,49,2. 急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物,50,3. 急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性 脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。,51,4. 腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。,52,53,54,思维程序参考： *是否急腹症 腹内或腹外 腹内是否为外科急腹症 是否需急诊手术 *首先警惕排除危重型急腹症 *多考虑常见病 *动态观察和留观随访的重要意义*重视老年患者,55,临床常见的急腹症的特点,56,无诱因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性质：腹钝痛、胀痛，后右下腹持续性痛，渐加剧。体温升高、白细胞高、核左移，需动态观察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。克罗恩病：病程较长，主要症状有腹泻、腹痛、低热，腹痛常位于右下腹或脐周，一般为痉挛性疼痛。,阑尾炎,57,急性梗阻性化脓性胆管炎多数病人有较长胆道感染病史或选择胆道手术史有急性胆管炎的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克、神经中枢系统受抑制表现，称reynolds五联征本病发病急，病情发展迅速，需立即手术解除梗阻并引流。,58,急性胰腺炎,暴饮暴食后急骤起病先上腹中部偏左，后可扩散持续性剧烈刀割样痛，可向左腰背放射上腹压痛，肌痉挛至严重强直，脐部及左肋部可见淤斑，转移性浊音可阳性（出血坏死）恶心呕吐后腹痛不缓解。,59,胃、十二指肠穿孔,中年男性多见，有溃疡病史，多于食后突然发作先在中上腹，随后可扩散至全腹剧烈持续刀割样上腹压痛，肌痉挛明显呈板样强直，肝浊音消失，转移性浊音(+)，肠鸣音消失 分三阶段：化学期、反应性期、化脓性感染期,60,腹股沟疝当腹股沟疝嵌顿不能复位时，如果疝内容物是肠管时，常引起腹痛，特别是股疝，老年急性胃肠炎因便秘，当干结的大便排泄完毕后才表现腹泻症状。,61,心绞痛、心肌梗死,不典型的心绞痛、心肌梗死可产生腹部疼痛，但性质大多数为阵发性，除非有心梗，和腹部按压无关，ECG和心肌酶可帮助诊断,62,主动脉夹层 患者80% 以上发生于高血压人群。疼痛是其最常见症状, 96%的急性病例可出现疼痛。疼痛特点是: 疼痛程度一开始即极为剧烈, 难以耐受, 呈撕裂样、刀割样或搏动样, 病人常烦躁不安、大汉淋漓、恶心呕吐或晕厥等; 疼痛部位与累及病变相关, 背、腰、腹和下肢疼痛多累及腹主动脉; 疼痛呈持续性, 应用常规剂量的强镇痛剂多不能完全止痛。该病最主要诊断技术是影像学-MR I 被认为是目前诊断夹层的金标准。治疗目的: 防止夹层血肿的进展, 因为致命的并发症不是来自内膜撕裂本身, 而是血管损伤或主动脉破裂。,63,肠系膜上动脉栓塞,中老年多见，有动脉硬化或心瓣病，心房纤颤史，起病急，腹中部剧烈腹部绞痛，恶心呕吐频繁，腹泻，腹部平软，其特点为：严重的症状与轻微的体征不相称，如血管闭塞范围广泛，有腹膜刺激征，可触到炎块，伴有肠麻痹表现呕吐频繁，呕吐物血样，血便、可出现休克。大量镇痛剂、解痉剂不能缓解。,64,肠系膜血栓形成,一般先有慢性肠系膜上动脉缺血症状，表现为饱餐后腹痛，病人消瘦当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，与肠系膜上动脉栓塞相似,65,肾、输尿管结石,发作突然，过去可能有反复发作史，腹部两侧或腹部一侧阵发剧烈绞痛，向外生殖器放射肾区叩痛，一侧腹部自上而下沿锁骨中线压痛，无肌痉挛恶心、呕吐、尿频、尿急，一般不发热,66,扭转性急腹症肠扭转、 肠系膜扭转、脏器扭转,肠扭转急性机械性完全性肠梗阻常有饱食后剧烈运动等诱因急性小肠扭转青壮年 突发剧烈腹部绞痛，以脐周为主 持续性阵发加重，频繁呕吐 腹部压痛，触及扩张肠袢 X 线：多种形态卷曲肠袢,67,肠套叠,回盲部套叠、小肠套叠、结肠套叠多见于回盲部套叠80%发生于2岁以下的小儿腹痛阵发性加重血便果酱样便腹块腊肠样肿物X线钡剂灌肠呈杯口样改变治疗：灌肠复位 手术复位固定或肠切除术,68,卵巢囊肿扭转 发生于体积较小，活动而蒂较长的肿囊。临床上如常自觉下腹部有肿块的女性病者，突然发生下腹剧烈持续，不敢活动时，应注意本病的可能。腹部检查患侧下腹部有压痛，可触及痛性肿块，阴道检查触及一圆形、光滑、活动而有明显触痛的肿块，有时甚至可触及有触痛的扭转蒂部，对卵巢囊肿扭转有确诊意义。,69,异位妊娠破裂 是较常见的严重急腹症之一，易漏诊或误诊。发病年龄多在26-35岁，80%在妊娠2个月内发生，但也有不到1个月的。本病有3个主要症状：急性腹痛、阴道流血及停经。约80有不规则流血，有些病者恰发生于正常月经周期内，最易误诊为是月经来潮。常伴有脉数、出冷汗、晕厥等急性内出血症状，腹部检查下腹部有明显压痛， 出血量多时有移动性浊音，阴道检查发现宫颈有举痛，后穹窿饱满膨出，触痛显著，腹腔穿刺或后穹窿穿刺发现不凝固的血液即可确诊，应注意与急性盆腔炎及卵巢破裂鉴别。,70,卵巢黄体囊肿破裂 正常卵巢黄体是在促黄体生成激素等作用下,成熟卵泡排卵后颗粒层细胞及卵泡膜细胞等大量增生肥大而成,当其充分发育而直径超过3 cm时即为黄体囊肿 ,黄体囊肿多为单侧,直径很少大于4 cm。由于黄体囊肿位于卵巢表面,张力大,质脆而缺乏弹性,内含丰富血管,当受内外因素作用发生破裂时,极易出血,血液积聚于盆、腹腔,刺激腹膜引起腹痛,这是卵巢黄体囊肿破裂易致急腹症而成熟卵泡排卵不致急腹症的根本原因。卵巢黄体囊肿破裂有自发性破裂和外力性破裂两种。黄体囊肿破裂造成腹腔大量积血,临床特点是突发性下腹疼痛,明显的腹膜刺激征多伴有肛门坠胀感,白细胞增高,尿妊娠试验阴性。少数患者有阴道出血,但少于月经量,双合诊时子宫颈举痛阳性,子宫大小正常,阴道后穹隆饱满,一侧附件区可触及包块或增厚,黄体囊肿破裂好发于月经周期末1周,偶可在月经第12天发病。,71,急性胃扩张 通常发生于暴食之后，临床特点为：病者在暴食后1-2小时左右，突然发生上腹部与脐周持续性胀痛或隐痛，可阵发性加剧，伴饱胀感、呕吐、呃逆。X线可见扩大的胃泡和胃内大量食物残渣影像，对诊断有帮助。,72,糖尿病酮症酸中毒多见于青少年病者，糖尿病患者合并严重感染或创伤情况下可发生酮症酸中毒。由于脱水、电解质紊乱、低血钾可