护理查房模板

肝硬化护理查房,急诊科 年月,内容概要,1.简要病史，查体 2.肝硬化的相关知识 3.护理诊断和护理措施 4.健康教育,患者简要病史,22床 陈秀珍 女， 88岁，汉族，已婚，退休诊断：肝硬化、高血压主诉：肝区疼痛伴腹胀、双下肢水肿加重1天。,护理查体,生命体征：T 36.8，RH 79次/分，R 18次/分，BP148/82Hg 一般情况：神志清楚，查体合作皮肤黏膜：颈胸、颜面可见蜘蛛痣，无黄染视诊：腹部膨隆，腹壁静脉显露，下腹可见陈旧手术疤痕，双下肢胫前踝部水肿。,现病史,患者有肝硬化病史5年余。此次入院前1天无明显诱因下出现肝区疼痛，1周前出现皮肤、甲床黄染，无发热、胸痛、胸闷、黑曚，腹部B超示：肝区肿大，CT示肝硬化伴少量腹水，高血压2级（很高危），于2015年1月21日收入观察室。今为入院第3天，神志清，今晨T 37.1，RH 78次/分，R 19次/分，BP145/86Hg ，24小时尿量1200ml。,既往史,高血压史20余年，规律服用非洛地平片，血压最高时180/110mmHg，服药后控制尚可，血吸虫性肝病50余年，无药物及其他处理。否认糖尿病、药物过敏史，97年因子宫肌瘤行子宫全切术，有输血史。,入院诊断和相关治疗,1.入院诊断： 肝硬化腹水2.相关治疗：二级护理，低盐低温饮食；给门冬氨酸鸟氨酸，谷胱甘肽、速尿等保肝利尿治疗；记24h尿量。,慢性肝病,一(多)种病因,肝硬化的定义,肝硬化的病因,病毒性肝炎酒精中毒日本血吸虫病药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病,肝硬化的临床表现,代偿期 症状轻、缺乏特异性症状：乏力、纳差、恶心、腹胀、腹泻、上腹隐痛体征：肝、脾轻度肿大,失代偿期 症状显著1.肝功能减退全身症状：消瘦、乏力、肝病面容消化道症状：食欲不振、纳差、黄疸贫血、出血倾向：牙龈出血、鼻出血、皮肤紫癜内分泌紊乱：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、皮肤色素沉着,肝硬化的临床表现,失代偿期 症状显著2.门静脉高压（三个主要特征）脾大：晚期可出现脾亢WBC、 PLt 、红细胞计数侧枝循环的建立与开放：食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。腹水、脐疝：肝硬化最突出的表现,肝硬化的临床表现,肝硬化的并发症,肝硬化治疗的基本原则,代 偿 期： 针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期失代偿期： 对症治疗， 改善肝功能，防治并发症,该患者的护理问题,体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关营养失调，低于机体需要量：与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。,潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病。焦虑：与担心预后和经济负担有关有体液不足的危险：与使用利尿剂，大量放腹水，出血，呕吐、厌食有关知识缺乏：缺乏并发症的预防知识,肝硬化的护理诊断,肝硬化的护理措施体液过多,护理目标：减轻病人腹胀、水肿症状，身体舒适感增加护理措施：1.嘱患者卧床休息，减少患者肝脏负荷。2.避免使腹内压突然剧增：如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便3.限制水钠的摄入：无盐或低盐饮食，进水量限制在1000ml/d4.保持口腔清洁，指导病人避免用力刷牙。5.病情监测：监测血电解质、生命体征，测量腹围和体重，准确记录出入量。6.用药护理：遵医嘱使用利尿剂，注意维持水电解质和酸碱平衡。7.协助医师放腹水，记录腹水量、颜色和性质，标本及时送检。,护理目标：住院期间能合理安排饮食，维持营养平衡。护理措施：1.给予高热量、维生素丰富的和易消化的食物，严禁烟酒。2.限制钠水的摄入，每日进水量限制在1000ml左右；如有低钠血症，则限制在500ml以内，3.肝功能严重损害或肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质。病情好转后，逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白质为主。4.卧床休息，增加营养，加强支持治疗。必要时遵医嘱给以静脉补充足够的营养。5.多食含钾食物，如海带、木耳等，预防低血钾。,肝硬化的护理措施营养失调低于机体需要量,护理目标：患者能够遵循休息和活动计划，活动耐力增加护理措施：1.嘱患者卧床休息，保持充足的睡眠和休息。2.协助患者日常基本生活。3.与患者一起制订活动计划，逐渐提高活动耐力。,肝硬化的护理措施活动无耐力,肝硬化的护理措施有皮肤完整性受损的危险,护理目标：使病人皮肤、粘膜无破损、感染，瘙痒等不适减轻或消失。护理措施 ： 1.注意全身皮肤、粘膜的保护，内衣和睡衣最好为棉制品，以薄为宜，减少皮肤摩擦。 2.协助患者于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔护理，口唇干燥者涂石蜡油保护。 3.保持患者会阴部的清洁卫生 4.定时翻身，保持床单及衣服整洁。 5.对严重瘙痒的患者要及时修剪指甲，防搔伤皮肤。 6.低蛋白血症者遵医嘱补充白蛋白。,肝硬化的护理措施潜在并发症,护理目标：使患者意识清楚，防止出现肝性脑病；无出血现 象，血压、脉搏、血红蛋白水平正常。护理措施： 1.评估患者意识状态。最好有专人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通畅，减少氨的吸收，遵医嘱给予导泻剂或通便灌肠（禁用碱性肥皂液灌肠）。遵医嘱使用降氨药、护肝药及肠道抗生素，慎用镇静催眠药。 3.遵医嘱给予输液、输血，以补充血容量，防止低血容量性休克，遵医嘱使用止血剂。 4.遵医嘱监测血压，脉搏、呼吸、神志，监测血红蛋白、血细胞比容等指标。,肝硬化的护理措施焦虑,护理目标：使患者的情绪稳定，积极配合检查、治疗和护理。 护理措施： 1.加强沟通，鼓励患者诉说自身感受和内心忧虑，与患者一起讨论可能面对的问题，在精神上给予真诚的安慰和支持。 2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，增加治疗信心。 3.指导家属在情感上关心和支持患者，减轻患者的心理压力。 4.对表现出严重焦虑和抑郁的患者，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。,健康指导,1.并发症预防：告知患者家属上消化道出血的常见诱因及预防措施，注意合理饮食，避免干硬 粗糙及刺激性食物。避免引起腹压增高的因素如咳嗽、打喷嚏、用力大便等。2.饮食：予易消化富于营养，含有高蛋白、低脂肪、高维生素、糖类食物。血氨偏高或肝功能极差者，应限制蛋白质摄入。 肝功能显著减退或有肝昏迷先兆时，应给低蛋白饮食，避免血氨增高，并应禁止饮酒。如有腹水者，应限制钠盐的摄入。合理安排膳食，选择适宜病情的食物。3.休息与活动：保持生活有规律、充足的睡眠，每天睡眠要保证8-10小时左右。避免过度劳累。活动量：以轻、中体力活动，逐步增加为宜，劳逸结合，