班博--临床路径

临床路径的制定、实施与质量控制,济宁医学院附属医院,班 博2011.05,2018/6/14,2,主要内容,一、如何制定与实施临床路径二、临床路径的文本开发“医师版”临床路径文本“护理版”临床路径文本“患者版”临床路径文本三、临床路径信息化、实施中的变异分析与质量控制四、临床路径实施效果的评估与反馈,2018/6/14,3,一、临床路径的制定与实施,临床路径起源与国际背景我国临床路径开展的现状及卫生部要求我院临床路径实施的背景、过程及案例,临床路径与单病种付费关系服务质量与效益的关系,2018/6/14,4,临床路径概念,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断明确的疾病（或手术）制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。,2018/6/14,5,按服务项目付费按天数：按人头预付总额预算按病种付费：又称按诊断分类定额预付制（DRGSPPS）按预算条目,医院费用的支付方式,2018/6/14,6,临床路径的工作方法，和“护理程序”类似；临床路径的内容，和“护理计划”也很相似早期的临床路径侧重于护理的干预和技术，这些常被认为是住院服务的一般内容当临床路径不再拘泥于只体现护理措施，而把重点放在多学科间合作和整体服务质量的控制时，路径的发展发生了根本性的转变并逐步完善起来,2018/6/14,7,在美国，临床路径的产生和发展经历了30年的时间，最近年中得到更广泛的普及二十世纪九十年代以来，在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加,2018/6/14,8,台湾在1995年推行了健康保险制度， 按量计酬制的支付方式,转为总额预付制,开始实施临床路径管理 2010年1月1日开始实施DRGs,8,2018/6/14,9,台灣全民健保之實施與變革,全民健保開辦,Fee For Service,Case Payment,實施牙醫總額制度,實施中醫總額制度,實施西醫基層總額制度,實施醫院總額制度,SARS,實施醫院總額自主管理,實施醫院個別總額制度,19953,19987,20007,20017,20027,20033,20037,20057,正式實施TW-DRGs支付方案,20101,建構門診醫療體系整合式照護模式,200912,完成第五次藥價調整,20067,成人預防保健項目由國建局支應,20077,教學費用全額由公務預算補助,20091,調整菸品健康福利捐,20096,全面使用健保IC卡,2018/6/14,10,一、临床路径的制定与实施,临床路径起源与国际背景我国临床路径开展的现状及卫生部要求我院临床路径实施的背景、过程及案例,临床路径与单病种付费关系服务质量与效益的关系,2018/6/14,11,2009-2011年投入8500亿元加强五项重点改革,2018/6/14,12,临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容之一,2018/6/14,13,试点工作目标16个省（市），86家医院，112个病种试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动、实施、中期评估、总结,临床路径工作部署情况 2010年管理试点工作,2018/6/14,14,临床路径制定工作制定下发了22个专业112个病种临床路径,2018/6/14,15,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,标准住院流程,临床路径表单,出院,临床路径的内容：住院流程表单,2018/6/14,16,卫生部：胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质 量控制指标,2018/6/14,17,2018/6/14,18,临床路径中期总结（2010.12厦门）,30个省（区、市） 1383家三级、二级医院 8292个临床科室CP管理361051病例 变异53795例 变异率14.9% 退出34319例，退出率9.51%,2018/6/14,19,陈竺部长（2011.03）,县级医院是2011年医改的突破口改革支付制度：按病种付费而不是按项目付费规范诊疗程序：2010年200个CP、2011年300个取消以药补医：100%政府办的医疗机构实行药品零差价,2018/6/14,20,一、临床路径的制定与实施,临床路径起源与国际背景我国临床路径开展的现状及卫生部要求我院临床路径实施的背景、过程及案例,临床路径与单病种付费关系服务质量与效益的关系,2018/6/14,21,济医附院,2009年10月 卫生部临床路径工作试点首批医院之一2010年3月 卫生部优质护理示范工程首批重点联系医院之一,2018/6/14,22,单病种付费、临床路径管理及“无陪护”整体护理的实践历程,2004年-至今 实施了128种单病种限价付费及临床路径管理2007年-至今 开展“无陪护”整体化护理病房的2010年-至今 16个专业56个病种参加了卫生部临床路径试点 卫生部优质护理示范工程重点联系医院之一 复杂疾病临床路径管理、按病种付费、DRGs,2018/6/14,23,济宁医学院附属医院座落在济宁市中区繁华的古槐路上，始建于1951年, 1987年改为现称。,医院基本情况,2018/6/14,24,院长、书记均为1993年任现职。 职工人数676人。 固定资产2047万元 专业设备总值1089万元 床位数480张 门诊人次306079人次 出院人次7571人次 病房手术2275人次 业务收入1477.7万元 医疗收入715.8万元，占48.5 药品收入761.9万元，占51.5 占地面积35.7亩 建筑面积17327平方米,济医附院沿革,2018/6/14,25,1916张147张13万平方米13.2亿元2.9亿元100万7.2万人次3.0万人次在职职工2626人,开放床位：一级监护病床：医疗用房面积：资产总额：专业设备总值：年门诊人次：年出院病人：年病房手术：人员情况：,医院工作指标,2018/6/14,26,综合ICU二区,2018/6/14,27,1999年我院成功完成山东省首例同种异体原位心脏移植手术,2018/6/14,28,2002年完成了鲁西南首例同种异体经典原位肝脏移植手术， 患者身体状况良好，现在正常工作。,2018/6/14,29,办院理念及坚持的原则,坚持人事制度和分配制度改革 按劳分配，只动增量，不动存量 实行年薪制、绩效制、老工资制等 (人事代理制度从2000年开始实行，2001年开始实行评聘分开) 岗位实行双向选择及待岗、停岗制，限期调出等制度 不下达任何工作指标 药品收入不计入科室收入医疗服务质量和管理效益是医院管理永恒主题,2018/6/14,30,提高质量与效益措施,支付方式改革：单病种付费建立标准化精细管理流程临床路径整体化护理,2018/6/14,31,我院实施单病种付费及临床路径管理背景,2018/6/14,32,1.单病种限价依据：系单纯性疾病，无并发症，疗效确切为常见病、多发病承治科室技术过硬，服务优良科主任、护士长具有较强的管理能力和协调能力,科学确定病种限价标准,2018/6/14,33,2.成本测算：采取两种测算办法（两个定价方式）：A.制定临床路径，按路径内容依照现在各项医疗服务价格累加B.制定临床路径，全成本测算定价,科学确定病种限价标准,2018/6/14,34,续,成本测算和病种定价,2018/6/14,35,1. 建立专门组织领导机构2. 进行深入调研3. 制定规范的治疗方案，建立临床路径4. 全员思想发动5. 慎重确定限价病种6. 先行试点，由点到面7. 监督实施，配套措施,单病种限价实施方案,2018/6/14,36,保障措施 1.提高认识(限价不等于降价，与质量与价格之间关系密切) 2.强化监管，提高执行力 3.加强监督，严查违章事件 4.严格考核，严肃处理,病种限价实施方案,2018/6/14,37,心脏外科4种单病种限价病例效益对比,单病种付费,之质量保证,临床路径管理,整体护理,2018/6/14,39,医院层面临床路径实施步骤,1、准备阶段院长召集各科室主任讨论推展的可行性选择临床路径(1)医院的特长；(2)医生的兴趣；(3)已经开展临床路径的医院的结果与经验；(4)付费者的承受能力；(5)病例分布和住院量、平均住院天数、各个病种的专业治疗量、各常规检查和功能检查等检查的工作量等；(6)整体护理的开展情况，系统化贯彻护理程序的情况，护理人员实施护理程序的能力以及对预期结果的理解等；(7)参与人员的素质，即专业水平和沟通协调能力等推行临床路径的人员组成及其职责,2018/6/14,40,2、建立步骤科室建立临床路径的实践小组并人员分工 计划收集资料的过程和方法 建立要推行的手术或疾病的临床路径,2018/6/14,41,3、实施过程制定标准住院流程制定路径表格及内容（怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。） 设定电脑套装检验单 各部门的教育宣传 试行临床路径 实施结果的评估与评价 修正与改良 追踪与评价,2018/6/14,42,一、临床路径的制定与实施,临床路径起源与国际背景我国临床路径开展的现状及卫生部要求我院临床路径实施的背景、过程及案例,临床路径与单病种付费关系服务质量与效益的关系,金额,工作量,收入线,盈亏平衡点,亏损,盈利,固定成本（间接成本）,线性盈亏平衡分析图,效益管理点示意图,变动成本（直接成本，包括检查、药品、耗材等）,结余,成本线,2018/6/14,44,医院管理终极目标：服务质量和效益,质量 效益 手段 目标,效益,气球,2018/6/14,45,主要内容,一、如何制定与实施临床路径二、临床路径的文本开发“医师版”临床路径文本“护理版”临床路径文本“患者版”临床路径文本三、临床路径信息化、实施中的变异分析与质量控制四、临床路径实施效果的评估与反馈,2018/6/14,46,临床路径文本开发步骤,步骤一 选择病种及科室 常见疾病或手术，占科室住院病人的30%以上住院日长住院医疗费用高科主任、护士长有兴趣、综合能力强,2018/6/14,47,步骤二确定科室个案管理员，以高年资主治医或副主任医师为好个案管理员制定住院标准流程及临床路径表单,2018/6/14,48,个案管理员职责,起草临床路径的文本培训、指导、实施路径管理分析变异、退出的原因，提出解决或修正方法负责信息登记及相关资料的整理,2018/6/14,49,步骤三建立科室的临床路径 阶段 1: 建立科室临床路径管理小组阶段 2: 开发临床路径阶段 3: 施行临床路径阶段 4: 结果分析及评价阶段 5: 持续性改进,2018/6/14,50,实施流程,门诊医师初判病情,值班医师、护士接诊处置,下达入院医嘱、护理处置,信息备案,术前医嘱,术后医嘱,下达出院医嘱,信息备案,分析、总结,入院,准入标准,变异,变异,2018/6/14,51,卫生部：胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质 量控制指标 举例1、济医附院腹腔镜胆囊手术临床路径,2018/6/14,52,济医附院临床路径-第二版,标准住院流程,2018/6/14,53,医师篇,2018/6/14,54,护理篇,病友篇,2018/6/14,55,路径管理质量指标-腹腔镜胆囊手术,药占比：6.8%抗菌药物用药时间24小时术前平均住院日1日，平均住院日3天术后并发症0；院内感染0；非计划重返手术室病例0；切口甲级愈合率100%；治愈率100%平均医疗费用5500元,2018/6/14,56,制定标准住院流程制定标准化的医嘱套餐医嘱套餐电脑程序化,举例2关节镜下行半月板修整术-医师篇,2018/6/14,57,长期医嘱： 临床路径管理骨关节科护理常规普通饮食二级护理（无陪护）等速肌力训练临时医嘱：血、尿、粪常规 血生化、肝炎六项、三抗体、血型凝血常规、 肝功能、电解质、血糖、血脂、肾功能,关节镜下行半月板修整术-医师篇,2018/6/14,58,关节镜下行半月板修整术-护理篇,依据该病种的标准化医嘱从患者入院到出院需要为患者提供的护理处置该病种需要护理观察的重点内容,2018/6/14,59,关节镜下行半月板修整术-病友篇,病人主动参与到医疗的过程中彩页便于患者阅读护理人员、医生、康复师需要为患者提供的诊疗、护理、康复锻炼的内容均明确的书写与上面。每日均有患者的满意度调查，便于工作反馈。,2018/6/14,60,临床路径实施前后患者术后抗菌药物应用比较,2018/6/14,61,临床路径使临床康复规范化、标准化,临床路径护理篇,2018/6/14,62,膝关节置换术康复规范：术前,指导患者如何使用助行器、拐杖，为术后下地做好准备工作。指导患者术后康复锻炼的动作：如肌肉等长收缩、直腿抬高、膝关节屈伸训练等测量患者的大、小腿围度，关节活动度，如患者有内翻或外翻畸形时，要测量内翻以及外翻的度数。根据医生的医嘱，对于一些膝关节伸直不能达到0，或有内、外翻畸形的患者，可在术前给予纠正。教会患者术后如何上、下床。向患者解释术后康复的目的，安排患者向同类手术患者了解术后康复情况，加深患者对康复锻炼的了解，消除其紧张心理。,2018/6/14,63,膝关节置换术康复规范：术后,在患者术后第一天，协助患者（带保护制具）使用助行器下地站立行走。术后每天都要协助患者下地行走，如患者可完成直腿抬高，下地时不使用膝关节保护制具。患者在术后前三天使用助行器、三天后使用拐杖行走。患者在锻炼中疼痛明显或加剧，暂停锻炼，及时报告医生。患者患肢肿胀明显及时报告医生，再根据医生医嘱，调整康复锻炼。向患者讲解康复锻炼的重要性，使患者能主动配合锻炼。患者肌肉力量恢复较好时，可指导患者脱拐行走。在术后三周，可指导患者进行上、下楼梯，跑、跳、下蹲练习。,2018/6/14,64,生活护理-要求高度专业化医学知识,洗脚-肿胀-深静脉血拴早期擦身-出血点-过敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期愉快-身体精神良好痛苦-身体和/或精神有问题萎靡-身体和/或精神有严重问题,护理诊断的作用：纠正医疗诊治固有缺陷的根本措施预防并发症医疗安全的基本保障,2018/6/14,65,举例3：内分泌科临床路径,2型糖尿病 1型糖尿病 Graves病嗜铬细胞瘤/副神经节瘤 库欣综合征,2018/6/14,66,医护人员遵循临床路径，减少了工作的不确定性，工作流程简化，提高了工作效率，加快了床位周转，总体上减轻了工作负担病友篇让患者了解诊治程序，主动配合治疗，满意度高,2018/6/14,67,主要内容,一、如何制定与实施临床路径二、临床路径的文本开发“医师版”临床路径文本“护理版”临床路径文本“患者版”临床路径文本三、临床路径信息化、实施中的变异分析与质量控制四、临床路径实施效果的评估与反馈,2018/6/14,68,临床路径变异概念变异分析指标分析方法 分析步骤临床路径信息化变异与退出实例分享,三、临床路径信息化、实施中的变异分析与质量控制,2018/6/14,69,临床路径变异,概念：偏离了规定的标准（CP）分析指标医院/系统 医生/护士 患者/家属 病种及其并发症分析方法分类法监测表变异管理系统步骤收集 记录 分析 修改,2018/6/14,70,2018/6/14,71,2018/6/14,72,2018/6/14,73,2018/6/14,74,2018/6/14,75,2018/6/14,76,2018/6/14,77,2018/6/14,78,2018/6/14,79,2018/6/14,80,2018/6/14,81,2018/6/14,82,2018/6/14,83,2018/6/14,84,2018/6/14,85,2018/6/14,86,2018/6/14,87,2018/6/14,88,腹腔镜胆囊手术CP变异情况分析,2018/6/14,89,退出情况分析,2018/6/14,90,髋关节置换CP变异,2018/6/14,91,变异情况分析-变异总人数64人,2018/6/14,92,变异的处理程序,护理原因的变异在护理路径单上记录医疗及患者原因的变异及处理方法在病程记录中记录，并登记在记录本。个案管理员每周汇总上报临床路径实施小组,2018/6/14,93,CP退出标准,住院期间出现其他急慢性疾病，需要转其他科室进行相应治疗。合并症及并发症较多，需综合治疗者。 评估后行保守治疗者。手术前、后诊断不相符者。,2018/6/14,94,退出情况分析,9例患者因术前评估不能耐受手术，行保守治疗6例患者术后原有基础疾病加重转科治疗1例冠心病、心功能不全2例慢性阻塞性肺疾病1例脑梗塞1例糖尿病1例术前术后诊断不相符,2018/6/14,95,修正措施,全面评估病情 加强多科室路径管理衔接,2018/6/14,96,济宁医学院附属医院内分泌科,2型糖尿病临床路径管理 实施1年资料回顾,2018/6/14,97,进入路径患者/全科总住院人数比,全科总住院人数2265人次,2018/6/14,98,进入路径患者/2型糖尿病总住院人数比值,2型糖尿病总人数1425,（2009.102010.9期间）,（2010.12010.9期间）,2型糖尿病总人数811人,2018/6/14,99,采用路径实施前2007年1月-2009年9月入院的2型糖尿病患者与路径实施后2009年年10月-2010年9月入院的2型糖尿病相关数据对比。,路径实施前后指标评价,2018/6/14,100,路径实施前后效率指标,2018/6/14,101,路径实施前后质量指标,2018/6/14,102,路径实施前后工作量指标,2018/6/14,103,路径实施前后抗菌药物使用指标,2018/6/14,104,路径实施前后卫生经济学指标,2018/6/14,105,路径实施前后的各项评价指标（6）患者健康教育知晓度,2018/6/14,106,路径实施前后患者满意度,2018/6/14,107,变异情况分析,变异总人次106,2018/6/14,108,变异的处理程序,护理原因的变异在护理路径单上记录医疗及患者原因的变异及处理方法在病程记录中记录个案管理员每周汇总上报临床路径实施小组,2018/6/14,109,退出标准,血糖控制平稳后需要转其他科室进行相应的治疗。住院期间出现急性并发症或慢性并发症突然加重或恶性肿瘤、传染病，需要转其他科室进行相应治疗。治疗期间发现重症感染，如菌血症、肺内重症感染、肺结核，肝、肾脓肿。合并症及并发症较多，需综合治疗者。,2018/6/14,110,退出情况分析,退出路径32例及原因分析,退出占该病种实施路径比值,2018/6/14,111,2型糖尿病合并症及并发症较多，可变性大对CP认识的局限性，把变异作为退出处理了,退出情况分析,2018/6/14,112,修正措施,全面评估病情 加强多科室路径管理衔接不断评价、修正路径,2018/6/14,113,把时间还给护士 体现护士的价值,住院药占比25%，部分科室10%以内护理工作预见性护理内容具体化、数字化、标准化,2018/6/14,114,整体护理内容,治疗处置,病情观察,健康教育,康复指导,护理内容？,基础护理,心理护理,优质护理示范病房,2018/6/14,115,骨关节科“无陪护”整体护理,“无陪护”标准：无陪护率100%、病人满意度98%重大并发症发现率100%入院后进行自理能力评估（起床、洗漱、梳头、洗头、洗脚、到卫生间）患者因为疾病的原因不能完成的生活自理内容，由护士协助完成,2018/6/14,116,政策上的支持,2008年9月济宁市物价局根据“无陪护护理收费规范”审批了收费标准无陪护一级护理：60元无陪护二级护理：40元无陪护三级护理：20元,2018/6/14,117,2007年6月：骨关节科率先开展2008年5月：产科二区、 6月口腔科、10月乳甲外科2009年：产一、产三、产四 2010年3月：开展8个病区2010年810月：开展10个病区2010年11月：开展10个病区,在临床路径基础上35个病区为护理示范病房,2018/6/14,118,医生、护士、医院愿 意 走 临 床 路 径 吗 ？,2018/6/14,119,医务人员的价值创造,医院的收入体现,B: 诊疗病情和治疗方案 （核心的价值创造活动）,A: 开检查单和药方 (辅助的价值创造活动）,B,2018/6/14,120,CP实施中常见误区及问题,医生的负担、护士轻松文件、指令的束缚患者版的担忧纸质版的累赘信息化的困扰,2018/6/14,121,开展临床路径常见问题,病种选择平均住院日的确定平均住院费用开始制定及实施路径表格的畏难情绪变异与退出的顾虑,2018/6/14,122,科主任的作用,义无反顾的执行领导的决策！实施并监督科室完成的情况！及时反馈信息！及时解决各种困难！,2018/6/14,123,临床路径管理,在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱） 、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间） 做出明确规定，并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式。,2018/6/14,124,临床路径实施建议：,学习卫生部临床路径管理指导原则及释义 、112个病种临床路径的标准住院流程单病种费用管理-临床路径实施的源动力组织构结精细管理工作流程及强执行力激励机制,2018/6/14,125,,绩效中核算调节占的比例,绩效占总发放额的37%，工资的60%，,工资性收入构成,2018/6/14,126,省内部分三级医院绩效占工资性收入比例,2018/6/14,127,,不同类别绩效收入对比,2018/6/14,128,主要内容,一、如何制定与实施临床路径二、临床路径的文本开发“医师版”临床路径文本“护理版”临床路径文本“患者版”临床路径文本三、临床路径信息化、实施中的变异分析与质量控制四、临床路径实施效果的评估与反馈,2018/6/14,129,注：基准值0.50%,C医院为济医附院，均为2008年的数据,2018/6/14,130,基准值：1.00%,C医院为济医附院，均为2008年的数据,2018/6/14,131,基准值：0.30%,C医院为济医附院，均为2008年的数据,2018/6/14,132,2010年我院主要质量指标：,1、手术部位医院感染发生率为0.31%，其中清洁手术切口感染率为0.07% （卫生部标准0.5%）； 2、医院感染率1.2%（卫生部标准10%）； 3、抗菌药物术前半小时使用率75%，术前两小时使用率100%,2018/6/14,133,2010年我院主要工作指标：,药 占 比： 29%平均住院日： 9.5天住院病人平均费用： 8646.62元每处方费用： 100.44元每门诊病人费用： 225.06元可用资金节余率： 18%,2018/6/14,134,20012010年药占比和医疗纠纷数据表,2018/6/14,135,实行单病种限价病人平均费用下降33% 若每出院病人费用降低10%，医院总收入 相当于降低7%，利润减少200万元左右(收 入1527万元),效益分析,2018/6/14,136,如果每出院病人费用降低10%，并且保持医院利润不变有以下四种渠道： (1)出院病人数增加，增长11%左右 (2)减少支出（主要指日常管理费用支出），每降低1.3%左右，利润率提高约3%(3)住院病人结构变化。高技术含量的病人增加，收入不会降低。如：手术病人增长3%左右，即可弥补 （4）费用结构变化,增加利润的措施,2018/6/14,137,2003-2010年专业设备总值与资产总额变动情况,2010年资产总额较2003年增长303%，年平均增长22.04%。2010年设备总值较2003年增长186%，年平均增长16.1%。,单位：万元,2018/6/14,138,2010年业务收入较200