呼吸疾病临床生化学检测ppt演示课件

.,1,呼吸系统疾病临床生化学检查,.,2,内 容,一、急性时相反应蛋白及临床意义二、肺癌相关肿瘤标志物三、气道炎症的监测四、胸腔积液检查,.,3,急性时相反应与急性时相蛋白,机体在炎症反应的过程中，常常伴有远离炎症部位的一些反应和多器官功能障碍等系统性变化。,这种由局部炎症所触发的系统性反应，在急性和慢性炎症中都能见到，称之为急性时相反应（acute-phase response，APR），在APR过程中，血浆浓度在短期内升高或降低25%以上的蛋白，称为急性时相反应蛋白（acute phase proteins）。,.,4,急性时相蛋白包括：,-1抗胰蛋白酶,-1酸性糖蛋白,结合珠蛋白,铜蓝蛋白,C-反应蛋白,-1抗糜蛋白酶,血红素结合蛋白,C3、C4,纤维蛋白原,前白蛋白,白蛋白,转铁蛋白,.,5,在APR中，血浆蛋白浓度增加的称为正性APP，如：,这些蛋白质都是在免疫防御中起重要作用的蛋白。,.,6,前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、维生素A1结合蛋白,在APR中，血浆蛋白降低的则称为负性APP，如：,这些蛋白都是作为组织修补的原料，在炎症修复时被消耗掉,.,7,急性时相蛋白的调节,急性时相蛋白（ APP ）在肝脏中合成。,在炎症反应中，炎症部位的单核细胞巨噬细胞产生的细胞因子是APP的主要调节因子。,这些细胞因子统称为炎症相关因子，包括IL-6、IL-1、TNF（ tumor necrosis factor ）、IFN （interferon）、TGF（ transforming growth factor ）、IL-8等。,它们与其可溶性受体、受体拮抗剂及激素等以瀑布级联（cascade）方式或网络（network）方式调节APP。,.,8,上述诸多因素主要在基因转录水平调节APP的产生，也可以在转录后对血浆蛋白进行糖基化修饰。在诸多炎症相关因子中，IL-6为最主要的细胞因子，参与绝大多数APP产生的调节，大量研究表明，IL-6对APP产生的调节随炎症性质、部位不同而有所差异。,.,9,急性时相反应蛋白质升高速度不同。,C反应蛋白和1抗糜蛋白酶首先升高，12小时内1酸性糖蛋白也升高，然后1抗胰蛋白酶、结合珠蛋白、C4和纤维蛋白原升高，最后C3、铜蓝蛋白也升高。,这些急性时相反应蛋白质通常在2-5天内达到峰值，对其检测有助于对炎性反应的监测和对治疗反应的判断，尤其是那些升高最早和最多的蛋白质。,.,10,C-reactive protein,人类C反应蛋白(C-reactive protein ,CRP)是在感染和组织损伤时血浆浓度快速、急剧升高的主要的急性期蛋白 。,.,11,一般认为，CRP是机体防御系统中的一员,.,12,CRP 主要生物学功能,通过与配体（凋亡与坏死的细胞，或入侵的细菌、真菌、寄生虫等的磷酰胆碱）结合，激活补体和单核吞噬细胞系统，将载有配体的病理物质或病原体清除。（1）识别外来物质，激活补体系统；（2）增强调理作用，增强吞噬细胞吞噬作用；（3）与血小板激活因子（PAF）结合，降低炎症反应；（4）与染色体结合，消除坏死组织里的细胞DNA。,.,13,CRP正常参考值,针对感染和炎症反应而言，C反应蛋白（CRP）正常参考值10mg/L。,儿童和成年人90%3mg/L，99%10mg/L。 CRP 10-99 mg/L提示局灶性或浅表性感染，100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染。敏感性达 100%。,.,14,CRP的临床意义,.,15,1. 感染的诊断和鉴别:,CRP 在感染发生后68h 即开始升高,2448h 达到高峰,高峰值可达正常的数百倍,在感染消除后其含量急骤下降, 一周内可恢复正常。,而在病毒感染时CRP升高的水平较低（除了一些严重侵袭导致组织损伤的病毒，如腺病毒、疱疹病毒），这为疾病早期感染类型的鉴别提供了极其重要的依据。 虽然CRP不能准确地用于区分感染的病原，但结合临床表现、其它化验检查及对治疗的反应，对临床的诊断是有一定帮助的。,CRP的临床意义,.,16,2. 病情的监测:,CRP 在疾病发作6h 含量即迅速升高,持续时间与病程相当,一旦疾病恢复,CRP 含量迅速下降,对临床有一个先驱的预报作用。若CRP持续升高或再度回升,提示必须予以重视。,因此,在病程中作一系列的CRP 测定,对观察病情是否加重、及早发现并发症及治疗监控等提供了有价值的信息。,.,17,CRP水平反映炎症的程度，CRP水平越高，提示机体炎症反应越剧烈，对机体的损伤越大。（1）CRP 值为10-50 mg/L 表示轻度炎症，例如局部细菌性感染（如膀胱炎、支气管炎、脓肿）、手术和意外创伤、心肌梗死、深静脉血栓、非活动性结缔组织病、许多恶性肿瘤和多数病毒感染。（2）CRP 值升为100 mg/L 左右表示较严重的疾病，它的炎症程度必要时需静脉注射药物治疗。（3）CRP 值大于100 mg/L，表示严重的疾病过程，并常表示细菌感染的存在。,.,18,3. 确定抗生素的疗效以及及是否有合并症 出现:,CRP 在确定抗生素的疗效方面也发挥了作用。治疗有效时CRP 降低。,挪威的一个研究小组对感染A型溶血性链球菌的11 例咽炎确诊病例进行了抗生素治疗,并同时记录其治疗前、治疗后1、2、3d 的CRP水平、体温和咽痛减轻程度等指标。结果显示,与治疗前相比,治疗后的1 、2、3d CRP 分别下降34. 1 %、60. 1 %和75. 3 %,并且,CRP 降低的程度与症状的减轻和治疗后的天数明显相关( P 0. 01) 。,如治疗无效，C-反应蛋白可维持在高浓度水平；感染加剧，则其浓度还会上升。,.,19,前白蛋白（P-ALB）,负急性时相反应蛋白；半衰期119天；非特异的宿主防御物质，可以清除感染过程中释放于循环中的有毒代谢物，并被逐渐消耗；细菌感染时P-ALB迅速降低，而病毒感染时降低不明显；合理、有效的抗感染治疗后，病情缓解，P-ALB含量逐渐恢复至正常。,.,20,内 容,一、急性时相反应蛋白及临床意义二、肺癌相关肿瘤标志物三、气道炎症的监测四、胸腔积液检查,.,21,血清（血浆）肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）细胞角蛋白神经元特异性烯醇化酶（NSE）胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）鳞状细胞癌相关抗原（SCC）癌抗原125（CA125 ）,.,22,癌胚抗原（CEA）,人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白；首先作为结肠癌的诊断标志物应用于临床,目前作为腺癌的标志物已被应用； 30-70%的肺癌癌胚抗原水平升高； 其升高水平与肺癌的广泛程度相关,肺癌患者术前癌胚抗原升高的水平是评估其预后的独立因素； 动态观察癌胚抗原水平,可以反映治疗效果、监测肺癌复发及判断预后。,.,23,细胞角蛋白,上皮细胞中间丝的成分蛋白,是上皮分化的可靠标志物细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）,是肿瘤细胞发生溶解或坏死时释放入体液中的一种蛋白质糖蛋白;检测鳞癌的最好的肿瘤标志物；CYFRA21-1水平与疾病反应和预后相关,与其他检查手段合用可以提高肺癌的诊断、判断疗效及预后,监测复发。,.,24,神经元特异性烯醇化酶,细胞糖酵解途径中的关键酶，不仅存在于中枢神经内，还存在于各种末梢神经内分泌细胞和某些肿瘤细胞内；小细胞肺癌是一种神经内分泌起源的肿瘤，神经元特异性烯醇化酶诊断SCLC的敏感度平均为41. 6% ，特异度为88. 7%；神经元特异性烯醇化酶水平与SCLC分期关系密切,并能预示治疗后肿瘤发展与复发,具有独立预后价值。,.,25,胃泌素释放肽前体,肺癌细胞可分泌脑肠肽激素, SCLC细胞产生的胃泌素释放肽( gastrin releasing peptide, GRP)就是其中的一种；GRP可能作为SCLC亚群肿瘤细胞自分泌生长因子,促进肿瘤快速生长；血浆中的GRP不稳定,达不到临床检测要求, 利用基因工程将胃泌素释放肽前体(Pro-GRP) 重组, 其性质稳定,代表GRP水平及基因表达；ProGRP对SCLC诊断的敏感性和特异性均高，可作为SCLC的标志物, 反映SCLC病情及治疗效果；ProGRP和神经元特异性烯醇化酶的联合检测是肺癌分型及SCLC早期诊断的较好指标；,.,26,鳞状细胞癌相关抗原,一种糖蛋白；在肺癌监测上有较高的临床价值，但在皮肤病和肺部炎性疾病时也会升高；敏感度鳞癌最高；早期血鳞状细胞癌相关抗原水平较低,因而不被应用于早期监测,一般用于判断鳞癌预后及监测疾病进展；其临床应用价值有限。,.,27,癌抗原（cancer antigen ）125,CA125是最重要的卵巢癌相关性抗原；对肺癌而言，CA125水平与分期呈正相关，血清高者均为晚期患者，其生存期比正常者缩短，复发的可能性增高；可单独提示NSCLC的预后。,.,28,组织细胞肿瘤标志物,肺癌细胞分子标志物错配切除修复蛋白1（ERCC1） 与顺铂耐药有关表皮生长因子受体（EGFR） 与TKI疗效有关核苷酸还原酶亚单位M1（RRM1） 与吉西他滨疗效有关乳腺癌易感基因1（BRCA1） 指导铂类和抗微管药物选择 K-ras基因 指导厄洛替尼选择 肺癌细胞免疫组织化学标志物,.,29,.,30,亚洲人、非吸烟、腺癌、EGFR突变TKI靶向治疗的适应症,.,31,肺癌细胞免疫组化标志物,常用指标： 肺来源细胞角蛋白（CK7）、 胃肠道来源细胞角蛋白（CK20）、 TTF-1（甲状腺转录因子-1）、Villin （绒毛蛋白）、 神经内分泌起源的标志物（ CD56、嗜铬粒蛋白（CgA）、突触囊泡细胞（syn）、 间质起源的标志物（vimentin、SMA（平滑肌肌动蛋白）、 细胞增殖标记（Ki-67 ）、 淋巴起源的标志物（LCA）、 EMA （上皮膜抗原）、 S-100 （神经组织标志） CDX-2、 PSA、CA125、p53、C-erb-2、MMP-9、VEGF NapsinA（胃酶样天冬氨酸蛋白酶）,.,32,小细胞肺癌免疫组化： 阳性染色：广谱角蛋白（点状）（AE1/AE3）、 EMA、神经内分泌起源的标志物（嗜铬粒蛋白、突触囊泡蛋白、CD56）、TTF-1、CD117等 阴性染色：CD45、D99、p63鳞状细胞癌免疫组化： 阳性染色： CK5/6、S-100、高分子量角蛋白（HMWK；34BE12）、EMA、CD15、CEA、p53、p63、HPV 阴性染色： vimentin、CK7、TTF-1,.,33,腺癌免疫组化： 阳性染色：Mucin、LMWK（CK7）、EMA、p53、CEA、TTF-1（72%）、 NapsinA、表面活性蛋白（50%） 阴性染色： vimentin、CK20、CK5细支气管肺泡癌免疫组化： 阳性染色：-抗胰蛋白酶（Clara细胞）、表面活性蛋白（II型肺泡上皮细胞）、LMWK（CK7）、TTF-1 阴性染色： CK20,.,34,内 容,一、急性时相反应蛋白及临床意义二、肺癌相关肿瘤标志物三、气道炎症的监测四、胸腔积液检查,.,35,是否有气道阻塞？肺通气功能检查,是否有气道高反应性？支气管激发试验支气管舒张试验是否有气道炎症？What can I do?,.,36,气道炎症的类型,感染性炎症：急性支气管炎, 支气管扩张症神经性炎症：感染后咳嗽 胃食管反流性咳嗽变应性炎症：支气管哮喘 嗜酸细胞性支气管炎,.,37,变应性炎症的特征,哮喘肺组织,哮喘诱导痰,.,38,气道炎症的类型,嗜酸粒细胞性炎症： 通常激素治疗有效非嗜酸粒细胞性炎症： 通常激素治疗无效,.,39,气道炎症的监测方法,有创技术： 1、支纤镜镜下粘膜活检 2、支气管肺泡灌洗(BALF)无创技术： 1、支气管激发试验-气道高反应性测定(BHR) 2、诱导痰检测(SI) 3、呼出气冷凝物检测(EBC) 4、呼出气一氧化氮测定,.,40,气道炎症的监测方法,有创技术： 1、支纤镜镜下粘膜活检 2、支气管肺泡灌洗(BALF)优点： 可直接检测气道炎症, 是气道炎症的“金标准”缺点：风险较高，费时费力， 价格不菲，依从性差， 临床上很难普遍开展,.,41,气道炎症的监测方法,无创技术： 1、支气管激发试验 - 气道高反应性测定(BHR)优点： a.目前诊断气道炎症性疾病的依据之一； b.气道炎症疾病药物疗效的评价指标； c.长期随访与预后判断的理想指标。 缺点： a.不能直接反映气道炎症； b.对设备要求较高，操作复杂、费时； c.有一定的危险性； d.不适于肺功能较差以及急性发作的患者； e.敏感性高而特异性相对较低，具有滞后性。,.,42,气道炎症的监测方法,无创技术： 2、诱导痰 慢性咳嗽诊断常规测定项目#优点： a.能及时反映气道炎症水平 b.对糖皮质激素治疗非常敏感的快速反应指标 c.设备简单、价格低廉缺点： a. 影响因素较多； b. 个体差异大； c. 会出现一定副作用； d. 约40%患者诱导不出痰。,Control,EB,CVA,Asthma,.,43,气道炎症的监测方法,无创技术： 3、呼出气冷凝液检测（EBC） 包含蛋白质、核酸、电解质、炎症介质和细胞因子等 优点： a.实时、无创、简单、可多次重复 b.可反映肺及气道内氧化应激、炎症状态变化及程度缺点： a.无统一方法和标准、无法质量控制 b.仅在极少数单位开展，尚处于研究阶段,.,44,EBC的采集原理及其成分,EBC 中包含着气道内衬液体及其可挥发的成分, 是肺内生化、炎症实时状态的无创性标记物。检测呼出气冷凝液中的细胞因子能反应气道炎症情况。EBC 中主要有以下3 种物质: 1.正常体温时可挥发的物质, 如水、H2O2 以及挥发性的有机物等。2.难于挥发又不溶于水的物质, 包括白三烯B4( LT-B4) 、前列腺素、腺苷、细胞因子等。3.无挥发性又易溶于水的物质, 如蛋白；目前认为分子质量45 IU/L)，是临床上诊断结核性胸膜炎的重要依据。敏感性和特异性分别为77-100%和81-97%。ADA升高还见于脓胸、恶性淋巴瘤和类风湿。ADA增加HIV阳性者ADA仍具有一定的诊断价值，且胸水中的淋巴细胞比例和HIV阴性者差别不大。,.,61,酶活性测定,乳酸脱氢酶(LDH)：一般认为漏出液中LDH活性较低,胸液LDH/血清LDH0.6。化脓性胸膜炎、肺炎旁性胸腔积液中LDH活性最高，其次是癌性胸腔积液，结核性胸腔积液LDH活性也可增高。,.,