护理教学查房ppt课件

.,1,护理教学查房,上消化道出血,.,2,目的 掌握上消化道出血的临床表现，诊断和治疗原则。 熟悉上消化道出血的常见原因。结和病历对该疾病进行护理。,.,3,上消化道出血,定义： 上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胆道、胰管等地出血，临床上还把胃切除手术后的吻合口、上段空肠出血也包括在内。是临场常见急症，约占内科住院患者的3%。,.,4,病因分类和出血机制,以消化道溃疡、食管-胃底静脉曲张破裂、应激性病变，和胃肿瘤四大病因占90%，随着急诊内镜的普及，其它病因发现率有所增加。消化道溃疡： 为上消化道出血病因的首位，约占50%，其中十二指肠溃疡（DU）比胃溃疡（GU）多见，约为（23）：1，青壮年DU较多，而老年人GU较多。出血系因溃疡基底或边缘血管受侵溃破所致。出血量和速度取决于受累血管种类（动脉、静脉、毛细血管）、大小、硬度和患者凝血机制等因素。,.,5,病因分类和出血机制,食管-胃底静脉曲张破裂 约占上消化道出血的20%。出血系因门脉高压引起（压力升高超过25cmH2O），是各类型肝硬化常见的并发症，少数患者亦可由肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）、门静脉阻塞、特发性门脉高压等疾病引致。门脉高压时，门静脉系的胃冠状静脉、胃左静脉与腔静脉系的食管静脉、半奇静脉、膈静脉等吻合，造成食管下段与胃底静脉曲张，在内外诱因影响下，破裂出血，往往出血量大，起病急，预后差。 亦应注意! 在食管-胃底静脉曲张患者中，有少数出血并非曲张静脉破裂所致，而是门脉高压性胃病引起胃黏膜糜烂、溃疡和食管炎等引起。,.,6,病因分类和出血机制,应激性病变 亦称急性胃黏膜病变，急性出血性胃炎，应激性溃疡等。 在应激状态下，上消化道黏膜发生急性损伤，出现糜烂、溃疡并发出血、穿孔。应激病因包括：颅脑疾病和严重创伤（称Cushing溃疡），严重烧伤（称Curling溃疡）、败血病、休克、多脏器功能衰竭、药物（非甾体消炎药、类固醇激素等）和嗜酒等。发病机制是应激反映时神经、内分泌调解紊乱，破坏了消化道黏膜的保护因子和攻击因子间的平衡，导致黏膜病变。,.,7,病因分类和出血机制,胃肿瘤 以胃癌最多见，亦见于胃息肉、淋巴瘤、平滑肌瘤和肌肉瘤，恶性黑素瘤等。出血机制是肿瘤缺血坏死，发生糜烂和溃疡侵蚀血管。大多表现为长期少量出血，少数出现大出血。食管-贲门黏膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征） 由于呕吐、剧烈干呕、腹内压骤增造成贲门和食管远端黏膜和黏膜下层撕裂而引致出血，出血量多少和裂伤数多少，大小以及是否犯及动脉相关。,.,8,病因分类和出血机制,食管疾患 严重的胃-食管反流性疾病（GERD）因弥漫性食管炎和食管溃疡而出血。食管癌因肿瘤坏死，侵及血管而出血，但发生率低。十二指肠疾患 除十二指肠溃疡外，十二指肠炎、憩室、肿瘤、钩虫病等均可引起出血。,.,9,病因分类和出血机制,胃血管性疾患 包括血管瘤、动-静脉畸形等，如胃黏膜下恒经动脉畸形破裂（称为Dieulafoy溃疡）出血，病情凶猛。上胃肠道邻近器官疾患 胆管或胆囊结石、蛔虫病、癌肿侵犯胆管或压迫坏死，肝癌、肝脓肿、肝动脉瘤破入胆道；动脉瘤入胆道等；胰腺疾病；胰腺癌、壶腹癌侵犯十二指肠，急性胰腺炎并发脓肿溃破等；动脉瘤破入：主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入上消化道；纵隔肿瘤或脓肿破入食管等。,.,10,病因分类和出血机制,全身性疾病 血液病包括血友病、白血病、恶性组织细胞多发症、再障、血小板减少性紫癜、散播性血管内凝血（DIC）及其凝血机制障碍（如重症肝炎、败血症、流行性出血热等）；血管性疾病如过敏性紫癜、遗传性毛细血扩张症、弹性假黄瘤、血管性假血友病等；尿毒症；风湿性疾病如结节性大动脉炎、系统性红斑性狼疮、以及其他血管炎；呼吸、循环衰竭等。,.,11,临床表现和病理生理,呕血与黑便 是上消化道出血特征表现，呕血通常伴黑便，但黑便可无呕血。一般来说幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易致呕血，但受出血量、出血速度影响。即使幽门以上部位出血如量少、速度慢往往只有黑便；幽门以下部位出血量大，速度快也可反流引起呕血。呕血的颜色取决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用，如出血量多且血液在胃内滞留时间短则呈暗红色甚至鲜红色伴血块；反之经胃酸作用后则呈咖啡因样或黑褐色（正铁血红素颜色）。血液通过肠道时经肠道细菌作用，排除时呈黑便（硫化铁颜色）、粪便的颜色取决于血液在肠内停留时间、如大出血、肠蠕动亢进、粪便可呈暗红色甚至鲜红色、酷似下消化道出血，应注意鉴别。,.,12,临床表现和病理生理,失血性周围循环障碍症状 症状和出血量、速度和患者身体情况有关。一般成人出血量10ml时大便隐血可呈阳性，出血达60100ml可有黑便。短时间内出血量400ml可出现头晕、心悸、出汗、乏力、口干等症；出血量700ml上述症状明显，并可昏厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降等；出血量1000ml即可产生休克，烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难等，血压下降明显，脉压差变窄、脉搏快而弱。在成年人或原有慢性疾病者，症状出现更早和更明显。,.,13,临床表现和病理生理,氮质血症 上消化道大量出血可引起氮质血症，此系血液蛋白质在肠道分解吸收引起肠原性氮质血症；出血致使循环衰竭，使肾血流量下降引起肾前性氮质血症；持久和严重的休克可造成急性肾衰竭引起肾性氮质血症。前两者是一过性的，出血停止，循环衰竭纠正后即恢复正常，后者持续时间长。,.,14,临床表现和病理生理,发 热 中、大量出血者，可有38.5以下的发热持续数日，发热原因可能和血分解产物吸收，体内蛋白质破坏、循环衰竭致使体温调节中枢不稳定有关。,.,15,临床表现和病理生理,血象变化 大出血后周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节，初期血红蛋白、红细胞和血细胞比容即时可无变化。不久组织液渗入血管内或因输液补充血容量，3个红细胞参数因稀释而数值降低，调节作用在数小时至数日完成。,.,16,临床表现和病理生理,出血持续和出血停止的指标 最好用胃管抽吸液甚至胃镜作诊断，下述临床迹象亦有助于判断。出血持续指标：生命指数（血压、心率、呼吸）不稳定，反复呕血或黑便，经输血和补液后周围循环系统衰竭未改善，红细胞、血红蛋白持续下降伴网织红细胞升高，补液足够与尿量正常情况下血尿素氮持续或再次升高。出血停止指标和出血持续指标相反即：心率、血压恢复正常、无反复呕和腹泻，红细胞和血红蛋白稳定，血尿素氮恢复正常，临床症状好转，肠鸣音不再亢进等。,.,17,诊 断,粪便隐血试验 有肯定出血的诊断价值，少量出血即可出现阳性。近年普遍采用免疫检测法，针对人红细胞和血红蛋白，特异性更高，避免过去用愈创木法因进食肉类引起的假阳性结果。免疫学法应用的抗体有两种，一种为抗人血红蛋白抗体，上消化道和下消化道出血均呈阳性；另一种为抗人红细胞基质抗体，仅小消化道出血呈阳性，因上消化道出血时经消化酶作用已消化尽红细胞基质，故可作鉴定诊断用。,.,18,诊 断,内镜检查 急诊内镜检查指出血后48小时内进行内镜检查，诊断正确率高达8090%，可区分活动性出血或近期出血，并可进行内镜治疗，是诊断首选方法。在出血后24小时内检查，称为紧急内镜检查，诊断率还可提高。,.,19,诊 断,内镜检查 内镜下见到病灶喷血或渗血称为Forrset a或b级，即为活动出血；见到病灶呈褐色基底、粘连血块、血痂，或隆起血管，称Forrset 级，即为近期出血；见到病灶但无上述表现称Forrset 级，即为非出血病灶。急诊内镜检查前应输血补充血容量、纠正休克后进行，由有经验医师操作，不强调检查前经胃管行胃灌洗术。,.,20,诊 断,胃肠钡餐造影 这是最传统的诊断技术，目前采用气钡双重造影提高诊断率，本方法不易区分出血病灶、察知小病灶，一般要求在病情稳定和出血停止后才施行，对急性出血的诊断价值受限，但因其可检查全胃肠道，对胃镜检查阴性的病例有一定价值。,.,21,诊 断,放射性核素检查选择性动脉造影 适用于内镜检查未发现病变和出血灶者，以及不能或不愿接受内镜检查者，检查宜选择在出血活动期进行，出血量0.5ml/min才可显示造影剂外溢，确定出血部位。对于血管畸形、动脉瘤和血管丰富的肿瘤，即使在出血间歇期，亦可作明确诊断。本法操作迅速，诊断率高（达80%以上）并可利用介入治疗方法立即控制出血，但有一定的创伤性，不宜作为首选方法。,.,22,治 疗,应针对病情选用个体化治疗，80%的消化道溃疡出血可自行止血，不需特殊治疗，而食管-胃底静脉曲张出血一般难以止血，各病因出血治疗对策应有区别。,.,23,治 疗,一般治疗 凡发生呕吐和黑便者，应收住院诊治，卧床休息，监测心率、血压、呼吸等生命体征，必要时吸氧和予镇静剂治疗。呕血病例应保持呼吸道通畅以防误吸。 出血量大者可放置胃管，既可抽取胃内容物，以判断出血情况，又可洗胃和灌注药物以提高疗效。,.,24,治 疗,一般治疗 在休克状态或胃胀满、恶心等情况下应禁食，有条件行紧急内镜检查的单位最好对所有患者禁食，以候镜检。因为进食可中和胃酸、补充电解质和营养物，促进肠蠕动有利于积血排出，故主张早期进食。无呕血者和呕血停止12-24小时后就可进食流质，逐步过渡到半流。,.,25,治 疗,一般治疗 补充血容量和纠正水、电解质和酸碱平衡失调是抢救大出血患者的关键，对已出现低血容量休克者最好输全血，在配血过程中可先输平衡液或含晶体溶液，紧急情况下可输白蛋白或血浆。输血和补液速度因出血量和个体情况而定，宜先快后慢，可根据心率、呼吸、尿量、体征和中心静脉压等监测指标调整，存在代谢性酸中毒者酌情补碱。出血休克一般不主张应用血管收缩药物，抢救除外。,.,26,治 疗,药物治疗止血药物 维生素K1参与凝血酶原的和多种凝血因子在肝内的合成，静注能在数小时内起作用，比其他维生素K迅速，在肝硬化和肝功能差、凝血功能受损者应使用，剂量为10mg，24次/d，静注。其他止血药有抗纤溶药物如6-氨基乙酸、止血环酸等；减低毛细血管渗透性药物如咔吧克洛等均可使用，但循环医学分析并未能确定其他有止血疗效。去甲肾上腺素8mg加入100200mg盐水中口服或胃灌洗后胃管注入，可收缩胃内血管，达止血效果，但作用短暂，疗效不理想。,.,27,治 疗,制酸剂 血小板在pH6时才能凝集诱导止血作用，Ph6的抑酸水平。PPI类药抑制胃壁细胞中的H+-K-ATP酶，阻断酸分泌的最终步骤，抑酸效果更强。目前PPI类有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，剂量足够大时均可达到目标抑酸水平。,.,28,治 疗,制酸剂 奥美拉唑注射针剂上市较早、临床报道较多，国外推荐首剂80mg静注，以后48mg/h持续静滴，以保证胃内pH6。中国人体重轻，壁细胞量小，用40mg静注，12小时用1次多能达此抑酸水平。,.,29,治 疗,制酸剂 口服PPI的疗效干扰因素较多，难以保证可参照静注剂量调整。新一代PPI包括雷贝拉唑和埃索美拉唑具有作用更强，起效更快，个体差异较少的优点，值得推荐，但目前尚无注射针剂上市，影响临床应用。其他抑酸药如H2受体拮抗剂（H2RA）和中和性抗酸药物均不能达到pH6的制酸水平，一般不推荐作为出血的控制药物使用。,.,30,治 疗,血管加压素 常用于门脉高压，食管-胃底静脉曲张出血，止血率达80%以上，通过收缩内脏血管，减少门脉血流，降低门脉压力而起作用，。常用垂体后叶素0.20.4U/min静脉滴注，止血后减半量维持。不良反应多，包括头痛、腹痛、大小便次数增加、胸闷等，甚至诱发心绞痛、心肌梗死、脑血管意外等。联用血管扩张药如硝酸甘油（加10mg于补液中同时滴入）可减少不良反应。甘氨酰-赖氨酰加压素是近年合成的新药，具有作用时间长，不良反应较少等优点，但价亦贵。本类药对消化性溃疡、应激性病变顽固出血亦有疗效。,.,31,治 疗,生长抑素及其类似物 通过减少内脏血流量，降低门脉压，抑制胃酸和胆胰分泌，抑制多种胃肠激素而起作用，因不改变全身血流动力学，故对食管-胃底静脉曲张出血是有效、安全的药物，短期应用不良反应甚少，止血疗效达8090%，对消化性溃疡和其他病因的出血亦有效。,.,32,治 疗,生长抑素及其类似物 临床常用的生长抑素制剂有2种，一种是八肽的生长抑素（奥曲肽），半衰期长70-90分钟，首剂0.1mg静注、继以2550g/h静滴维持，亦可用皮下注射；另一种为14肽的生长抑素（施他宁），半衰期短35分钟，首剂250g静注，继以250g/h静注维持。两药的止血疗效差别不大。,.,33,治 疗,气囊压迫止血 是治疗食管-胃底静脉曲张的传统方法,最常用三腔双囊管,止血率5080%,具有经济、有效优点。但患者痛苦大，并发症如吸入性肺炎、窒息、食管破裂等发生率高，操作和检查费力费时。随着近年药物和内镜治疗进步，其应用已减少，主要用于其它疗法失败患者。,.,34,治 疗,内镜治疗 内镜和各种直视下止血方法的运用和发展，把上消化道出血的治疗推上了一个新的台阶，令止血成功率大大提高（90%），手术率和病死率下降，内镜已成为上消化道出血治疗的首选方法，还可联用药物疗法提高疗效。,.,35,治 疗,内镜治疗主要的方法有下述几种： 1、药物局部喷洒法 当内镜发现出血病灶后，从活检孔插入塑料管，直视下对出血病灶喷洒去甲肾上腺素溶液（8mg/100ml），5%10%Monsell溶液、立止血、凝血酶、组织黏合胶等。本法简单、有效、缺点是作用浅表，有再出血可能，常需和内镜其他止血法联用。孟氏溶液可引起贲门痉挛，拔出镜困难，近期已少用。,.,36,治 疗,内镜治疗2、局部注射法 在内镜直视下将止血药或硬化剂注射到出血灶内。常用药物有1/10000肾上腺素、高渗钠肾上腺素溶液（HS-H）、无水乙醇、5%鱼肝油酸钠和1%乙氧硬化醇等。具体方法是发现出血血管，环绕其周围12mm处，分34点注射，每点注入量各药物不同，以肾上腺素液最常用，每点注0.5ml。无水酒精和硬化剂0.10.2ml，因后者有不良反应和引致溃疡，现已少用。本法操作简单，安全、可靠、便宜、无需特色设备，便于基层推广，并发症主要有穿孔，发生率03%。本法主要适用于溃疡、肿瘤等非静脉曲张破裂出血。,.,37,治 疗,内镜治疗3、物理凝固法 在内镜直视下导入探头或装置对出血灶加温或冷冻、凝固出血点。热凝固法包括电凝、微波、激光、氩气刀等，令病灶区温度升达6090，以凝固出血点。,.,38,治 疗,内镜治疗4、止血夹子法 止血夹原理类似活检钳，钳瓣呈夹子状，夹注出血血管后可通过操作脱落，达止血目的。适用于血管性出血，如溃疡边缘的血管、Dieulafoy溃疡等，止血成功率7090%，是内镜治疗血管性出血的必备抢救设置。,.,39,治 疗,内镜治疗5、硬化剂治疗 是对食管-胃底静脉曲张的主要止血方法，在内镜直视下对曲张的静脉内或静脉旁注入硬化剂，使局部血栓形成，静脉管壁增厚，静脉周围组织凝固坏死形成纤维化压迫静脉达到止血目的，目前多主张静脉内注射以保住疗效。,.,40,治 疗,内镜治疗6、曲张静脉套扎术 是在内镜直视下把弹性橡皮圈准确地套扎曲张静脉的技术。套扎器已由单发进步到目前常用的5连发和6连发治疗器。套扎术操作简单，先把套扎器固定在内镜头端，镜检发现曲张静脉，启动负压吸引把欲套扎的静脉吸入套环内，然后转动操作钮，把橡皮圈发出，套在目标静脉上。一般从贲门上方开始套扎，可发出56个橡皮圈，逐步上移环状套扎出血的静脉，套扎点不在同一平面，以免多个被套扎的息肉样静脉球阻塞食管腔。套扎术比硬化剂注射法更简单，操作快捷，因不刺伤静脉和组织，更为安全，不必担心穿孔和术中出血等并发症，亦无全身不良反应，但套扎血管仅在浅层，血管容易发生再通，止血疗效时不如硬化剂注射巩固，因此有人主张两法联用以提高疗效。另连发套扎器价钱昂贵。,.,41,治 疗,内镜治疗7、经颈内静脉内门分流术（TIPS） 用血管介入技术在颈内静脉插管，经上腔静脉、右心房、下腔静腔和肝静脉达肝脏，用穿刺针通过肝实质进入门静脉系统，放置门静脉-肝静脉分流的肝内支架，达门-体分流降低门脉高压，控制血管-胃底静脉曲张出血的目的。本技术难度大，价值昂贵，效果不一定满意，而且并发症（如肝性脑瘤）发生率高，支架容易被堵塞，目前已不推荐作为常规疗法。,.,42,治 疗,内镜治疗8、放射介入法 对内镜无法确定出血部位或内镜检查禁忌而选用选择性动脉造影者，如发现活动出血部位，可超选择将导管尽量插至该处，再经导管灌注收缩剂（如血管加压素）或行动脉栓塞术（明胶海绵、弹簧栓子等），以控制出血。,.,43,治 疗,内镜治疗9、外科手术 紧急外科手术的病死率显著高于择期手术，由于药物和内镜治疗的进步，目前紧急外科手术率已明显下降。下述情况可考虑紧急外科手术：经药物和内镜治疗仍出血不止者；反复呕吐或黑便伴低血压者；急输血量超过1600ml仍不能止血者；内镜下不能控制的动脉出血或出血过快，内镜检查无法看清出血灶者。,.,44,护 理,基础护理 首先应准备好一切急救物品及药物，要做到“三及时”，即发现并且变化及时，报告医生及时，抢救处理及时，以便采取有效的治疗及处理措施同时加强基础护理，减少并发症。,.,45,护 理,基础护理 1、出血期重症患者应绝对卧床休息，减少翻动。轻者可适当室内活动，为避免患者排便起身时昏厥倒地等情况的发生，应注意加强护士和家属的陪护以及加强巡视，去除不安全因素。,.,46,护 理,基础护理2、口腔、皮肤的护理 随时做好口腔护