儿童反复呼吸道感染与免疫治疗

肺 炎北京大学人民医院呼吸科曹照龙,一、定义 指终末气道、肺泡腔和肺间质的炎症包括水肿、充血、炎性细胞浸润及纤维蛋白渗出，严重时发生肺实变。以感染最常见，细菌性感染占80%。 肺炎仍是世界各国首位死亡原因、尤其是老年人。,支气管内粘液-纤毛转动系统正常呼吸道的防御机制 肺泡内吞噬细胞系统可保证气管隆凸以下无菌。病原微生物放射线化学气体吸入抗肿瘤药免疫抑制剂繁殖、导致肺炎。,机体抵抗力下降 细菌,目前肺炎的某些特点： 1、细菌种类的变迁：G+球菌比例，G-杆菌比例。 2、新的病原体不断出现或被检出，如军团菌、卡肺。 3、难治性肺炎增加，免疫功能低下，细菌耐药或病原不清。 4、老年性肺炎比例增高，易于漏诊，病死率高。免疫功能低下者增多（DM、COPD肿瘤等）。 5、医院获得性肺炎，条件致病菌感染，真菌感染增多。 6、不合理使用抗生素导致细菌耐药。,二、分类主要按病因和解剖分类(一）按病因分类1、细菌性肺炎G+需氧菌，肺炎球菌，金葡萄。G-需氧菌，肺炎杆菌，流感嗜血杆菌，大肠杆菌、军团杆菌。厌氧菌：棒状杆菌，梭形杆菌2、病毒性肺炎3、支原体肺体4、真菌性肺炎5、其它：原虫（卡肺）衣原体，非典型分枝杆 菌，物理、化学因素,(二)按解剖分类1、大叶性(肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引起炎变，沿肺泡间孔(Cohn孔）向其它肺泡扩散，致使肺段、肺叶发生炎变。2、小叶性(支气管性)肺炎：病原菌延着气管入侵，引起细支气管、终末细支气管和肺泡的炎症，多继发于其它疾病，如COPD、肿瘤等。3、间质性肺炎：侵犯肺间质、病原为细菌、病毒和真菌。,(三)按发病场所分类：社区获得性(CAP)、医院获得性(HAP)(四)按年龄分类：小孩、青壮年、老年性。(五)按病情轻重分类：轻、中、重、休克性。,肺炎球菌肺炎 (pneumococcal pneumonia) 是由肺炎球菌引起的急性肺泡型肺炎，主要是表现为高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，预后良好。 病因和发病机制 肺炎球菌G+球菌有荚膜。在机体抵抗力降低时，进入到下呼吸道，在肺泡内繁殖，含多糖体的荚膜引起，肺泡壁水肿、出现白细胞和红细胞渗出。,病理变化 1、可分为三个时期：充血、实变(红色肝变、灰色肝变)、消散期，但不同时期可重叠。 2、无肺组织坏死、溃疡，不留后遗症。 3、近年来典型实变少见。 4、极少数患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，形成机化性肺炎。,临床表现： 1、好发于冬春季度，多为身体健康的青壮年。 2、起病前有诱因，受寒、劳累、酗酒、上感。 3、起病急，发热、寒战、头痛、肌肉痛。 4、咳嗽、咳铁锈色痰、剧烈胸痛。 5、消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹痛。 6、一般体征：急性病容、呼吸频数、鼻翼扇动、面潮红、发绀、口周疱疹。,肺部体征和相应X线表现 分期 体征 X线表现充血期 局部叩浊 肺纹理增粗 呼吸音，捻发音 胸膜摩擦音实变期 肺实变体征 按大叶、肺 段分布的阴影、 支气管气影消散期 湿罗音 散在的大小 不等的片状 影、条索状 影,并发症： 近年来少见。少数病人，尤其是老年人易发生感染性休克，表现为血压下降、四肢厥冷、发绀、心动过速、而高热咳嗽、胸痛并不突出。重症肺炎可有低氧血症，甚至发展成ARDS。肺炎也常并发脓胸和脓疡。,实验室检查 WBC 10-20109/L N%，核左移，中毒颗粒。 痰涂片：革兰氏染色阳性，带荚膜的双球菌。 痰培养(纯培养)24-48小时可确定病原体。,诊断和鉴别诊断 症状 、体征、X线胸片不典型者增多。肺结核（浸润型肺结核，干酪型肺炎）胸腔积液支气管肺癌，阻塞性肺炎急腹症肺脓疡：早期与肺炎鉴别，一些肺炎合并肺脓疡。,葡萄球菌肺炎 (staphylococcus pneumonia) 由葡萄球菌所致的急性肺部化脓性炎症，常引起组织坏死。 G+球菌，有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，致病物质主要是毒素(溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素）和凝固酶。,感染途径： 原发性：呼吸道吸入，多发于COPD、肝病、营养不良、酗酒。 血源性：原发灶皮肤感染灶血液循环肺病理变化： 化脓坏死肺脓肿，炎症消退慢，细支气管阻塞气囊肿，肺炎症胸膜，心包，脑膜。,临床表现： 原发性 血源性病因：上感昏迷呕吐机械通气 皮肤感染，手术 伤口感染,骨髓炎临床表现：寒战、高热、咳嗽 起病缓慢，毒血 脓痰、血痰、发绀 症、肺外表现 胸痛、湿罗音X线表现：肺叶、小叶分布， 双肺分布，多发 浸润，空洞，多发 片状浸润影及空 气囊肿，脓胸 洞,检查： 血象WBC5万，核左移，中毒颗粒，细菌培养“+”。 X线检查：肺段肺叶突变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个液气囊腔。阴影易变性，病灶病化快。诊断和鉴别诊断： 病史 体征 X线 血象 细菌学 MRSA（Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)占金葡萄20-30%，耐药率高，但目前对万古霉素不耐药。在ICU病房占70-80%。,克雷伯杆菌肺炎 (Klebsiella pneumonia) 由肺炎杆菌引起的急性肺部炎症，常有肺组织坏死，吸入致病。病理变化 1、大叶、小叶融合性实变，渗出液粘稠，不易咯出，使叶间裂下坠。 2、细菌在肺泡内大量繁殖生长肺组织液化，坏死单个或多个肺脓疡。 3、肺部病变心包、胸膜。,检查： 血象WBC可升高或N%升高，核左移，贫血。 X线：多见于右上叶、双肺下叶，大叶致密影， 叶间裂下坠进展快，易形成空洞。 诊断和鉴别诊断： 临床特点：X线，细菌培养，与干酪性肺炎。 支气管扩张，肺脓疡鉴别。 预后：年老，白细胞减少、菌血症、原有严重疾病、细菌产生超广谱酶（ESBL）患者预后差。,临床表现： 1、多见于老年男性，营养不良，全身衰竭，COPD，糠尿病。 2、起病急，发展快，高热，剧烈咳嗽，胸痛，咳棕红色粘稠胶冻样痰或黄绿色脓痰带血，消化道症状。 3、体征：重病容，呼吸急促，发绀，实变体征。,支原体肺炎 （myooplasmal pneumonia) 是由肺炎支原体引起的支气管肺感染。 患者对病原体及其代谢产物发生过敏反应，感染后引起体液免疫反应。 美国流行病学调查表明，支原体肺炎占院外感染的15-20%。 间质性肺炎、支气管周围单核细胞浸润，肺泡隔水肿，炎性细胞浸润。临床表现 1、多发生于体健的中青年，秋冬多发，有上感史。 2、起病缓，1/2患者无症状，仅X线检查异常。 3、体征少、鼻塞，颈淋巴结肿大，呼吸音低，湿罗音。,检查： 血象WBC可正常或轻度升高，ESR痰，咽拭子培养可分离病原菌 2周后，冷凝集试验1:32，抗体测定(IgG)1:100。 X线单侧肺下野多发性节段分布片状浸润阴影，有的从肺门附近向外伸展。诊断： 病史、X线、血清学,军团菌肺炎(Legionaires Pisease) 嗜肺军团杆菌(Legionella pneumophila LP)G-杆菌，1976年，美国费城退伍军人集会爆发流行。 分为：肺炎型、Pontiac fever怀疑线索： 1、消化道症状：呕吐、腹泻 2、神经，精神系统症状 3、严重低钠血症 4、肝功能异常。 5、用其它抗生素无效，用红霉素治疗有效。,X线胸片：变化多样，点、片、洞、水诊断： 1、细菌学:BCYE培养基、条件高、 阳性率低。 2、血清学:间接免疫荧光(IFA)1:128 试管凝集试验(TAT)1:160 (4倍变化） 3、尿液中可溶性抗原检测，特异性 高。,病毒性肺炎(Viral Pneumonia) 是上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和直接接触传播。儿童常见、成人少见。 在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50%。 引起肺炎的病毒为腺V、流感V、副流感V、呼吸道合胞V、水痘带状状疱疹V等。,病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管一支气管炎。单纯病毒性肺炎为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。气道上皮受损，防御功能下降，可招致细菌感染。 好发于病毒疾病流行季节，症状通常轻、发热、头痛、全身酸痛、后出现咳嗽、咽痛。小儿和老人症状较重，可出现休克，心力衰竭。,血WBC可正常或稍低，中性粒细胞增高，痰涂片见单核细胞增多，痰培养常无致病菌生长。 胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润。病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，大片实变。胸腔积液少见。 其诊