凶险型前置胎盘ppt课件

凶险型前置胎盘,中心医院主任医师,形成,凶险型前置胎盘定义：是指附着于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的前置胎盘。可能导致胎盘粘连和胎盘植入，引起产后出血。凶险型前置胎盘包括一系列胎盘异常情况，如胎盘粘连、胎盘植入、胎盘穿透；是由于子宫手术后疤痕处继发局部缺氧性改变，导致蜕膜发育不良和滋养细胞过度侵蚀性改变，最终引起瘢痕处的异常血管生成。,产前诊断重要性,对于改善孕产妇及围产儿预后，防止产后大出血，失血性休克、胎儿窘迫、早产等不良妊娠结局有重要意义，尤其诊断胎盘是否为植入型凶险型前置胎盘非常重要1.预测阴道大出血风险；2.产前充分准备，备药备血；3.确定最佳终止妊娠时机；,产前诊断重要性,产前或产时诊断为前置胎盘平均出血量4500ml（100-15000ml）产前高度怀疑凶险型前置胎盘者平均出血量7800ml（2500-17000ml）产前诊断凶险型前置胎盘，输血量7u（0-27）产时诊断凶险型前置胎盘，输血量13.5u（4-31u）,诊断,产前诊断胎盘是否植入主要依赖于超声和核磁共振检查：1.病史：既往剖宫产史，或子宫肌瘤剔除等有子宫瘢痕，孕早期、中期超声检查发现附着于前壁低位胎盘前置状态，子宫瘢痕全部或部分被胎盘覆盖2.本次妊娠中有过无痛性阴道流血的孕妇应高度怀疑，应加强定期随访，增加随访次数,诊断,3.若伴有阴道流血，根据病情需要随时进行超声检查4.若无症状，建议30-32周复查以便确定围产期监护级别、分娩时机和方式；中孕期超声提示胎盘前置状态的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示为前置胎盘。,辅助检查,经阴道超声是诊断前置胎盘的金标准。对于凶险型前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存在胎盘植入、及早识别高危病例起着举足轻重的作用；对于凶险型前置胎盘患者，可以选择MRI检查，目的在于了解是否存在胎盘植入，植入的部位、深度及面积。可以更清楚显示胎盘植入肌层的程度及宫旁侵犯情况。以指导术中手术路径及保护临近器官。,超声诊断胎盘植入表现,胎盘内出现不规则和大小不一的“干酪”样无回声区胎盘后低回声区消失或不规则；膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断；局部团块突向膀胱。,彩色多普勒超声表现,广泛性或局灶性胎盘实质内腔隙血流，血流速度快；胎盘周围血管明显扩张膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管,终止妊娠时机选择,产科医生面临的问题在于预测可能发生大出血及早产的高危情况，以便确定围产期监护级别及掌握适当的分娩时机；严密监测患者症状如子宫收缩、阴道流血，通过影像学检查预测是否短期内发生阴道大出血的风险，如宫颈长度3cm、覆盖宫颈内口的胎盘较厚1cm、覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，以上均提示短期内发生大出血风险，应考虑短期内择期剖宫产。,终止妊娠时机选择,国内指南对于无症状前置胎盘合并植入者妊娠满36周择期剖宫产若妊娠晚期反复多次少量出血，抓紧促胎肺成熟治疗，在妊娠34-35周左右终止妊娠研究认为34-35周之间择期剖宫产并不明显增加新生儿患病率。,择期剖宫产,择期剖宫产是处理凶险型前置胎盘的首选。必须重点考虑避免紧急剖宫产和医源性早产接受紧急剖宫产术中平均输血量是择期者的两倍；紧急剖宫产+子宫切除术病死率明显增高,紧急剖宫产,一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小，立即终止妊娠。在期待治疗过程中，若出现胎儿窘迫等产科指征，胎儿已可存活，可以急诊手术。,术前准备,人力准备：多学科共同协作物力准备：1.备足充足的血液制品：术前纠正休克2.术前再次影像明确胎盘附着部位，有无植入等预测术中大出血风险；3.药物：止血药物，宫缩剂，止血材料，宫腔球囊等4.具体情况：术前预防性植入输尿管支架、髂总动脉球囊等,术中管理,切口的选择：腹壁切口：建议纵切口子宫切口：尽量避开胎盘，避免胎盘“打洞”以免造成医源性胎盘早剥，大出血，胎儿窘迫等增加孕妇和胎儿失血，影响母儿预后。术中根据子宫外观即子宫下段胎盘附着位置进一步决定子宫切口。,术中管理,若胎盘附着于子宫下段前壁，对应部位血管怒张，可以选择子宫体部或子宫下段纵切口；若胎盘不对称附着于前壁，可行“J”形、“L”形切口避开胎盘；方法：先在子宫下段做一3cm左右横切口达宫腔，但不切到胎盘，然后向无胎盘或胎盘较薄一侧的子宫体部方向延长切口，形成“J”形切口。,J形切口优势,可以根据胎盘位置调整切口在子宫下段的位置，避开胎盘并解决胎儿娩出困难问题，有效缩短胎儿娩出时间及手术时间；避免了切口撕裂及周围组织的损伤在未增加手术难度的前提下，更有利于术者处理粘连及植入的胎盘；胎盘娩出后连续缝合切口，有效控制止血，利于切口愈合。,术中管理,全子宫切除：凶险型前置胎盘合并植入者，剖宫产后应常规切除子宫以减少发生致命性产后大出血风险。适应症：植入面积大，子宫壁薄，胎盘穿透，子宫收缩差，短时间内大量出血（数分钟内出血大于2000ml）原则：胎儿娩出后不剥离胎盘直接行全子宫切除术，注意：避免损伤膀胱、输尿管，植入膀胱者，切开并切除部分膀胱，需邀请泌尿外科医师上台共同手术。,保守治疗,胎盘植入面积小，子宫壁厚，出血量少，患者迫切要求保留生育能力者；胎儿娩出后立即注射宫缩剂，待子宫收缩后徒手剥离胎盘。用止血带将子宫下段血管扎紧数分钟，以利于胎盘剥离时的止血；,保守治疗,1.术中局部切除植入的胎盘组织，经宫腔内或在子宫浆膜面对应位置的子宫浆肌层8字缝扎开放的血窦；2.经缝扎后若创面仍止血困难，可以采取用纱条填塞宫腔，24-48小时后取出，我院采用碘仿纱条填塞宫腔。近年来宫腔球囊（Bakri球囊）填塞也得到了广泛的应用，既可压迫前置胎盘植入部位，又可监测出血量，术后12-24小时缓慢减少宫腔压力，同时观察引流管内出血量，,3.采用子宫压迫性缝合以加强子宫收缩、闭合胎盘剥离面开放血管，包括B-Lynch缝合以及改良的技术Chos方形缝合以及垂直子宫压迫缝合；4.若采用上述方法仍不能很好止血，活动性出血明显，可行子宫动脉下行支、上行支或髂内动脉结扎。5.保守治疗无效可行选择性子宫动脉栓塞，减少术中出血。*若术中见胎盘植入面积较小且无活动性出血，也可将胎盘留于原位，术后给予药物治疗。,术后管理,1.警惕晚期产后出血：产后24h-6周（子宫收缩乏力，胎盘残留等因素）；2.取出纱条及球囊：必要时备血及再次手术准备；3.术后加强抗感染及促宫缩治疗，监测阴道出血，子宫收缩，血常规，凝血功能等情况，必要时超声检查了解宫、腹腔情况。4.若保守治疗方法均失败，应果断再次手术切除子宫。,保留胎盘,胎盘吸收的时间为4周至912个月，平均为6个月；胎盘保留主要并发症：迟发性出血、DIC、子宫内膜炎、子宫肌炎症、败血症；罕见并发症：动静脉瘘、子宫腹壁瘘、绒毛膜癌。宫腔镜下粘连胎盘电切术：从分娩到进行第一次电切时间75天（51-179天）。,多学科团队合作,明显降低凶险型前置胎盘产时严重不良事件的发生，改善母儿结局，需要多学科协作：产科，妇科，泌尿外科，麻醉科，输血科，介入科，ICU科，新生儿科等，同时与医院行政部门相关人员共同成立应急小组，一起参与病例分析，讨论，职责分工，共同参与手术。,制定管理规范，使整个救治过程有序、有效；包括手术台上医师职责，麻醉医生职