腰腿和下肢痛课件

第十二章 腰及下肢痛Pain of the lowback and legs,第一节 概 述,腰痛也叫下背部疼痛；下肢痛也称腿痛。分类：一，脊源性腰痛二，神经源性腰痛三，牵涉性腰痛四，精神和环境引起的腰痛五，特发性腰背痛,第二节 腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症 (Protrusion of Lumbar Intervertebral)是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和或压迫脊神经或脊髓产生以坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多中老年也不少见，是腰下肢痛的代表性疾病，占整个腰痛的20%左右。,（一）发病机理,一般认为2030岁以后椎间盘开始发生退行性病变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙，成为椎间盘突出的基础，在椎间盘退行性病变的基础上受到损伤，致使椎间盘突出。突出部位以腰45及腰5骶1为最常见，因为此处活动最多，承受应力最大；突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型及经骨突出型等；多为一侧型，仅少数为中央型双侧痛。一节椎间盘突出为最常见，少数病例有两节或更多节突出。,椎间盘突出导致腰腿痛的机理为：,1、疝出的髓核刺激后纵韧带，产生腰痛；2、突出的髓核产生化学性物质，刺激神经 根产生腰腿痛；3、自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症；4、突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根；5、受压的脊神经根缺血。,（二）临床表现,1. 症状（1）腰部外伤史、腰痛并向下肢放散是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便等，疼痛加剧，卧床休息症状减轻，疼痛多反复发作，因而使腰腿活动受限。,（2）下肢麻木感 常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木，疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木感消失较慢。（3）马尾神经障碍 极少数后中央型椎间盘突出者刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。,2. 体征（1）腰椎活动受限与跛行，生理弯曲消失。（2）突出髓核相应的腰椎脊突或脊突旁局部压痛及叩痛；3. 体检：（1）直腿抬高试验及加强试验阳性；（2）曲颈试验大腿反射痛阳性；（3）仰卧挺腹试验阳性；（4）下肢感觉、肌力和反射减退,4.腰椎间盘突出症诊断：,（1）病史（2）CT扫描：能提供椎间盘退变类型、突出方向、椎管狭窄程度；（3）MRI：对椎间盘突出具有显著诊断价值，但费用高；（4）鉴别诊断本病应与腰椎管狭窄征、干性坐骨神经痛、坐骨神经出口综合症、腰椎增生性脊柱炎、腰肌劳损等鉴别。,（三）腰椎间盘突出症治疗,1、非手术治疗（1）卧硬板床休息：是急性期最基本的治疗手段之一，要绝对卧床，时间23周。之后带腰围起床活动，但23个月不得弯腰持重物以免病情反复。此法虽然简单有效但不容易坚持。（2）双下肢或骨盆牵引：每侧重量710kg，每天12次，每次1小时。（3）镇痛药解痉药：根据疼痛程度可给予消炎镇痛药、曲马多、可待因等。,（4）阻滞治疗：椎旁阻滞、硬膜外阻滞和骶管阻滞等均有良好的疗效。阻滞药物包括局麻药、小剂量糖皮质激素（5）针灸、理疗、按摩和功能锻炼：根据条件，可行针灸、理疗按摩等辅助治疗。疼痛缓解后逐渐进行功能锻炼、进行自我保健。（6）输液：急性期配合阻滞疗法可输能量合剂，每日500ml；甘露醇，每日250ml，促进炎症、水肿的消退。,7、溶核手术：将胶原酶（胶原蛋白水解酶）诸如髓核或椎间盘外行溶核治疗，可溶解髓核及纤维环，但不损伤其他蛋白，取得较好的疗效。8、经皮腰椎间盘切除或吸出术此种手术创伤小、恢复快、对组织损伤少、不影响脊柱稳定性，并发症少，有条件者可以实施。9、经皮激光椎间盘髓核切除或减压术根据条件可以选用。10、传统手术。,第三节 急性腰扭伤,急性腰扭伤(Acute Lumbar Sprain)抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，俗称闪腰，青壮年多见。（一）病因由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。,（二）临床表现1、症状：腰部扭伤史；疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股沟放散。,2、体征：体位：避免活动的强迫体位；压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀和淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿；肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。,3、诊断：根据病史，症状体征可初步诊断，但需与骨折、椎间盘突出，脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。4、治疗（1）休息：2周左右，使组织恢复；（2）药物：芬必得，澳湿克，曲马多等；（3）神经阻滞疗法：痛点注射；（4）针灸、理疗、推拿、按摩、超激光治疗。,第四节 坐骨神经痛,坐骨神经痛（Sciatica)由于多种病因导致沿坐骨神经通路，即腰、臀、大腿后外侧及足外侧，以疼痛为主的症候群。（一）病因与病理坐骨神经由L4-5和S1-3神经组成。在腰丛的腰骶干及骶丛分支组成这人体最长、最粗的下肢神经。其组成成分在椎管内为神经根，出椎管后合成2cm宽的神经干，经梨状肌下缘出骨盆，位于臀大肌深层、股方肌浅层，经大转子和坐骨结节之间在大腿后面下行，然后分支成胫神经和腓总神经。,坐骨神经按病变部位通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。1、根性坐骨神经痛：病变位于椎管内，包括腰椎间盘突出症、椎管内原发肿瘤、转移瘤、腰椎管狭窄症、腰骶部脊膜炎、椎关节炎、椎管内血肿、脓肿等。2、干性坐骨神经痛：病变在椎管外的坐骨神经走行上，如骶髋关节炎、盆腔感染、产钳分娩损伤、妊娠子宫压迫、盆腔肿瘤、髋关节炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周围血管病等等。,（二）临床特点1、症状（1）根性坐骨神经痛：多为急性或亚急性发病，腰背部酸痛，僵硬。疼痛从腰部向一侧臀部、大腿后面、国窝、小腿外侧直至足背外侧放射。咳嗽、打喷嚏、用力排便增加腹压时，疼痛加剧。小腿外侧及足背有针刺和麻木感。,（2）干性坐骨神经痛：多为亚急性或慢性发病，腰背部不适不明显，主要沿坐骨神经走行的疼痛，增加腹压时疼痛不加重。小腿外侧及足背的感觉障碍较根性明显，坐骨神经病变区远病支配的肌肉无力，并可轻度萎缩。,2、体征（1）根性坐骨神经痛：患者常有强迫体位以减轻疼痛，如向健侧卧、患侧膝屈曲，坐下时健侧先着椅，站立时重心向健侧移位。脊柱往往向患者弯曲。病变部位的脊柱有压痛。直腿抬高试验阳性，加强试验可引起剧烈疼痛。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。,2）干性坐骨神经痛：沿坐骨神经痛走行的病变部如坐骨孔上缘、坐骨结节和大转子中间、国窝中央、腓骨小头下及外踝有明显压痛。腓肠肌中点压痛明显。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。,三）治疗坐骨神经痛的治疗原则是1、查出病因，对因处理；2、对症处理：卧硬板床，牵引，理疗、镇痛药物、针灸中药；3、神经阻滞：对根性坐骨神经痛，可以采用脊神经根阻滞或硬膜外阻滞，干性坐骨神经痛则可根据不同的可能病变部位，采用不同部位的坐骨神经痛；4、手术：对于椎管肿瘤、椎管狭窄、难治性腰椎间盘脱出症，则应考虑手术治疗。,第五节 梨状肌综合征,梨状肌综合征(Piriform Muscle Syndrome)是梨状肌损伤压迫坐骨神经所导致的臀腿疼痛综合征。中老年多见。（一）解剖梨状肌位于小骨盆的内侧面，上方有臀上神经和同名动静脉；下方有阴神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经和动静脉通过。,（二）病因1、外伤：髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋；髋关节强烈内收，内旋，牵拉梨状肌使其受损。2、受风受冷：使梨状肌痉挛。3、盆腔炎症：自盆腔侵犯梨状肌，从而影响了通过梨状肌的神经。,（三）临床表现1、症状：多数患者有髋部扭伤史、受凉史或盆腔炎史：跛行，自觉患肢缩短。臀部酸胀，大腿后面、小腿外侧有放射性疼痛，有时伴有小腿外侧和足趾麻木感。2、体征：身体半屈曲，走足跛行，有强迫体位；腰部无异常，梨状肌痉挛肿胀，有压痛；直腿抬高试验60度以内疼痛明显，超过60度疼痛反而减轻。,四）治疗1、药物：解热镇痛药、曲马多等；2、神经阻滞：梨状肌下孔坐骨神经阻滞；3.针刀疗法4.手术治疗,第六节 膝关节骨关节炎,膝关节骨关节炎 (Osteoarthritis of the Knee)指老年性变形性膝关节病或称退行性关节病、增生性关节炎等。为了与类风湿性关节炎相区别，多成为骨关节病。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病过程。最终关节变形，功能丧失，而其中膝关节往往最先受累及。多在50岁后发病，女性多于男性。,（一）病因：,1、透明软骨退行性变；2、软骨下骨磨损；3、滑膜及关节囊变性；4、肌肉痉挛；,（二）临床表现,1、症状：关节疼痛为主要症状，关节活动时有磨擦痛。当软骨下骨受侵时，出现静止时关节痛，气候变化常常使疼痛加剧。最常受累的是膝关节，其次是手和髋关节。活动时关节可出现各种声音，休息后关节僵硬，难以立即活动。晚期可出现膝关节不稳。2、体征：关节肿胀、关节腔积液，有压痛。膝关节伸展困难。关节周围肌肉挛缩、僵硬。X线显示关节边缘有骨赘形成，关节腔变窄，软骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端变性。,3、膝关节出现角畸形，以内扭转畸形最多见。（三）治疗1.非手术疗法A，膝关节局部休息，尽量减少关节负重。B,药物疗法 可服用芬必得，钙剂等C,膝关节周围痛点局部阻滞D,物理疗法 超激光，磁疗等。E,关节腔内注射F，针刀疗法,2.手术疗法：如病人发生进行性畸形和顽固难治性疼痛时，可考虑手术治疗。,第七节 尾痛症,尾痛症（coccyodynia）是指尾椎部急、慢性软组织或尾骨损伤、炎症所致的疼痛。,（一）病因 1. 急性损伤 2. 长期坐位姿势压迫尾部、要低椎间盘变性、骨质增生、慢性劳损、尾椎退行性变等使尾骨周围组织粘连、纤维化，压迫神经而产生疼痛。 3.少数骶骨肿瘤、尾骨骨髓炎、产伤及盆腔感染也可发生尾痛,（二）临床表现,多数病人有跌倒坐地尾部受撞击史，尾部疼痛不敢端坐，大便时尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部扩散，尾骨触痛明显。,（三）诊断,根据病史，疼痛特点，局部触痛可以诊断。X线生一般无特殊发现，但应注意尾骨骨折，脱位移位和其他疾病。,（四）治疗,1. 药物治疗 布洛芬等 2. 阻滞疗法 用1%的利多卡因3-5ml加地塞米松2-5mg行局部痛点注射或行骶管阻滞。 3. 对尾骨骨折、脱位、移位影响排便和分娩者应考虑手术治疗，切除尾骨。,第八节 足跟痛,足跟痛（Heel Pain)包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪垫不全和跟管综合征等。（一）病因由于长途步行，使跖腱膜、趾短腱等在跟骨结节附着部位反复牵拉，发生无菌性炎。原有扁平足者则更易劳损。炎症久而久之逐渐纤维化、钙化而形成跟骨骨刺。后跟和中足关节先天性纤维连结时，在上述刺激长期牵扯下，容易发生关节炎症。由于这些关节炎的存在，可发生足跟痛。,（二）临床表现1、跖筋膜炎：起病缓慢，40岁以上中老年多发，足跟下疼痛，向前放射，清晨下床站立时痛甚，不敢站立行走；但行走片刻疼痛又可缓解，行走多又可使疼痛加重，多为位于跟骨下前方的针刺样痛。检查可发现跟骨前内侧区有深在的明显压痛点，病人可能是扁平足。如有骨刺，可触及硬性肿物并有压痛，X线检查有骨刺形成。值得指出的是，不一定发现骨刺都有跟骨痛，而有跟骨骨刺者也并非均发生跟骨痛。,2、跟下脂肪垫功能缺损：跟骨脂肪垫缺损后经常反复硌伤，跟痛范围涉及整个跟部脂肪垫。触诊跟下有空虚感，压痛范围广泛，X线检查有时脂肪垫钙化。3、跟管综合征：夜间疼痛，感觉异常或麻木感。站立时症状明显。症状的分布依受累的神经分支而有所区别：跖神经受累时，从踝至足跖和大跖；胫神经跟内侧支受累，分布在足跟和足趾内侧痛。跟内侧区压痛。在敲击神经远端时，其支配区产生异感。为区别神经本身有无病变，应做肌电图和神经传导速率的检查。,4、跟部滑囊炎