肺结核诊断 ppt课件

1,肺结核临床诊断,2,讲课内容1、肺结核分类2、肺结核诊断思路3、肺结核病史采集，对诊断治疗意义4、各型肺结核的特点及鉴别诊断要点5、实验室诊断进展,3,卫生部发布的结核病分类（WS196-2001）把肺结核作为全身结核病分类的一部分分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发性肺结核三类。 原发性肺结核 肺结核 血行播散性肺结核 继发性肺结核,4,肺结核分类,原发性肺结核,原发综合征,纵膈、肺门淋巴结结核,血行播散性肺结核,急性血行播散性肺结核,亚急性血行播散性肺结核,慢性血行播散性肺结核,继发性肺结核,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,局灶性肺结核,空洞性肺结核,干酪性肺结核,肺结核瘤,慢纤洞性,毁损肺,肺硬化,keyou,可表现各种不同类型肺部疾病,肺结核从发病机理、病理特点和胸部X线影像学又分为临床上常见几种类型。,4,与排菌的肺结核患者密切接触,原发性肺结核,原发性空洞,菌量大,抵抗力低,临床痊愈-钙化,菌量少,抵抗力强,继发性结核,抵抗力-活化,肺门、纵隔淋巴结肿大,原发综合征,结核病灶破入气管,气管、支气管结核,支气管播散,肺不张（叶或段），等,淋巴，血性播散,粟粒性肺结核，结核性脑膜炎，肝、脾、等结核,疱性角膜结膜炎，结节性红斑,结核性风湿热,结核性胸膜炎,结核过敏,痊愈, 原发性肺结核发生和转归 参考- 实用小儿结核病学,5,6,肺结核临床诊断 病史的采集 是否为结核病高危人群 既往有无结核病接触史 此次发病的症状 既往健康体检胸片 既往“肺炎”治疗情况,7,国内外-抗感染治疗的现状,氟喹诺酮类药品,有研究显示FLQ单药治疗结核只需3天临床症状就可明显缓解。 - Clin lnfect dis.2002;34:1607-1612.,8,结核病高危人群,糖尿病,尘肺,长期使用免疫抑制药,HIV/AIDS,结核病接触史,家庭周围环境：同学，邻居高风险职业,胃大部切除术后,胶原系统疾病,肾移植术后,肿瘤化疗,支气管哮喘等,9,1例死因不明,患者资料-1,12例密切接触者均被感染为MDR-TB,其中2例为耐药结核病职业暴露者,另1例在国外与耐多药住院男朋友密切接触。,其中9例有直系亲属患肺结核,6例直系亲属未治愈死于肺结核,2例MDR-TB带病存活,10,母亲患结核性胸膜炎,12例患者中,有1例一家三代均患有肺结核,患者资料-2,父亲死于肺结核,1例全家4口均患肺结核,两个女儿为MDR-TB,父亲,患者,女儿,11,12,一、 原发性肺结核诊断,原发综合征多见儿童；成人少，多以纵隔淋巴结结核，支气管结核为突出表现 可有结核中毒症状，PPD可强阳性 胸部X线：纵隔或肺门肿大的淋巴结多不对称，CT显示肿大淋巴结可相互融合，环形强化 排除引起纵隔或肺门肿大淋巴结其他疾病 抗结核治疗有效,13,14,发病率仅为10%左右 机体抵抗力强，也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。 此型肺结核多见于儿童 成人和老年人少见。,一、原发性肺结核的诊断,15,16,17,支气管结核,18,19,20,原发性肺结核的鉴别诊断,临床主要是纵隔淋巴结结核 与淋巴系统肿瘤如：恶性淋巴瘤（包括何杰金病和非何杰金淋巴瘤） 支气管肺癌 与引起纵隔淋巴结肿大疾病如：结节病、白血病、胸内甲状腺、胸腺瘤、畸胎瘤等相鉴别。,21,与结节病鉴别,结节病症状特点：结核中毒症状不明显,咳嗽轻，无刺激性咳嗽 双肺门淋巴结对称肿大多 胸CT 增强扫描：肿大淋巴结多无液化坏死 其它检查：PPD多阴性，S-ACE多增高 抗炎，抗结核无效， 激素效果好,22,结节病（）胸CT,纵隔淋巴结结核CT,23,结节病（）胸CT,2005年10月（治疗前）,24,结节病 2005年10月（治疗前）,25,结节病 2005年12月（治疗后）,26,结节病 2005年12月（治疗后）,27,支气管肺癌,28,（二）血行播散性肺结核,根据结核菌侵入血流中情况,数量,次数,间隔时间,机体反应,临床分为,急性,亚急性,慢性,29,血行播散性肺结核特点,多有发热（部分患者有免疫力下降史） 胸部X线：急性粟粒结节呈三均匀特点 排除胸部X线影像相类似的疾病 注意是否合并肺外结核，特别是脑结核、 肝结核等 抗结核治疗有效,30,急性血行播散性肺结核,31,32,33,34,亚急性血行播散性肺结核,35,慢性血行播散性肺结核,36,血行播散性肺结核还可并发,自发性气胸,纵膈气肿,胸腔积液,胸外结核,心包结核,结核性脑膜炎,肝脾结核,骨关节结核等,合并脑结核最常见达80%,37,鉴别诊断 要与肺部弥漫性疾病鉴别：,（二）血行播散性肺结核诊断,注意排除,肺癌,结节病（）,肺真菌感染和细菌感染,尘肺合并肺部感染等,38,孤立结节 型肺炎型弥漫型,弥漫型细支气管肺泡癌鉴别,一般可分为三个类型,39,弥漫型细支气管肺泡癌鉴别要点,一般无发热，干咳或白色透明状粘痰 或较多白色泡沫状痰，多有消瘦 胸闷、气短（与结核血播发生机制不同有关） 病史无粉尘接触，可有毒物接触 胸CT显示：三均匀不典型 比结核性的血播进展快 支气管镜肺泡灌洗 经皮针吸肺活检,找到癌细胞证据,40,（三）继发性肺结核,结核菌初次感染后（多）在儿童时期，体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病，即结核分枝杆菌重新繁殖，称复燃。 也可再次感染外界的结核菌而发病，称外源性感染，多见于成年人。 继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多，因而在流行病学上更具有重要性。,41,41,41,2010年全国结核病流调患病率特征,无症状患者所占比例较高占43.1%老年人患病率高，患者中劳动力人口所占比例较大,42,（三）继发性肺结核,胸部CT的诊断仅仅是影像的肉眼所见并结合经验的积累的应用，对疾病的本身缺乏科学的依据 临床上常有同病异影，异病同影以及良恶性并存的实例。,43,肺结核与肺癌并存的实例-1,44,45,诊断：浸润性肺结核合并肺腺癌,46,例- 2 男性 72岁 咳嗽咳痰，低热，盗汗4月余痰细胞学：鳞癌痰涂片：抗酸菌（1+）2次,47,48,49,50,继发性肺结核的鉴别诊断,继发性肺结核不同类型,浸润性肺结核,结核瘤（球）,空洞性肺结核,干酪性肺炎,毁损肺,与相类似疾病鉴别,51,浸润性肺结核常见与肺炎鉴别,患者 女 32 间断咳嗽、发热8天，体温最高39左右WBC:7290 N:68.7%，血沉：16mm/h,2006 10 24,52,2006 11 06，半个月后病变明显吸收,53,患者女性 、53岁， 咳嗽、胸疼1周入院。体温正常，血常规正常。纤支镜正常，刷检G阳性球菌，抗酸杆菌阴性，抗结核抗体阴性。ESR85-86mm/h，类风湿因子阳性，血糖控制不满意。治疗：HREZ， Lfs其它抗炎10年4月9日出院，诊断：浸润性肺结核，糖尿病，类风湿关节炎4月27日胸部CT 病灶全部吸收出院后用胰岛素，血糖控制接近正常。,54,55,2010年3月11日,56,2010年4月27日,57,2010年4月27日,这两例患者的病情变化特点？吸收快！,继发性肺结核的胸部X线特点,各型肺结核病理基础都是相同的， 即渗出、增生、干酪和空洞四个时期，一种表现四个时期在胸部CT检查时全部或部分显现，动态观察，形成了肺结核“三多、三少、一慢 ”的特征。 即:多灶性、多态性、多钙化、少肿块、少堆积、少增强、变化慢 的特点。,58,59,结核球的鉴别诊断,60,空洞性阴影的鉴别,肺隔离症在肺下叶背段多见，感染时，中高度发热！可表现为孤立空洞影，无其他结核病证据。 抗结核治疗无明显变化。,61,62,63,64,65,66,67,斑片状阴影鉴别诊断,68,69,病理诊断错误！,70,正确的病理诊断：左肺上叶包虫病,71,干酪性肺炎鉴别诊断,72,干酪性肺炎,73,干酪性肺炎,74,1、临床表现和胸部X线特征性不强2、细菌学阳性检出率低3、免疫学诊断（PPD皮试、抗体等）5、基因诊断（rRNA扩增、基因芯片等）6、其它（噬菌体等）,？,菌阴肺结核的临床诊断 困扰临床医生的难题,菌阴肺结核：3次痰涂片及1次培养均阴性,感染,患病,参考！,75,75,第一年2007年11月,第二年2008年12月,第三年2009年2月,76,菌阴肺结核的诊断标准,典型肺结核临床症状和胸部X线表现；抗结核治疗有效；临床可排除其它非结核性肺部疾病；PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；肺外组织病理证实结核病变；BALF检出抗酸分枝杆菌；支气管或肺部组织病理证实结核病变。以上具备-中3项或-中任何1项可确诊。,77,在临床中常见“菌阴肺结核”应注意 一定要早期除外恶性病变或并存恶性病变， 以免延误，失去最佳手术时机。 按循证医学要求多方查找诊断证据，综合分 析和评价，避免漏诊、误诊及误治。,78,菌阴肺结核诊断思维,综合诊断,结合临床表现,胸部X线特征,实验室各项检测,排除相类似疾病,参考,病理或病源学,结果,抗结核治疗有效,肺结核诊断的总结,79,各型肺结核 临床特点-小结,80,不同类型肺结核临床症状特点,原发性肺结核,血行播散性肺结核,继发性肺结核,儿童多见纵膈、肺门淋巴结 肿大为突出表现,高热多见，高热后2-3周肺内出粟粒阴影,高热多,低热少 干咳为主,成人多见肺内病变呈多种形态表现,可有：咳嗽、咳痰、咯血、低热盗汗乏力等,老年人与青年人表现不同：老年人咳嗽、咳痰占肺结核67%-86%，咯血33%，发热25.4%-48%，胸闷气短28%-41%,低热消瘦 干咳痰少,81,胸部CT的优点(一）,1.发现普通胸片所发现不了的隐藏性的肺内病变；2. 高分辨CT可发现早期血播性肺结核粟粒阴影；3. CT的密度分辨率高出胸片20倍，因此一旦出现极细小的钙化点，CT即能发现；4. 增强CT可显示纵膈、肺门淋巴结肿大情况以及与大血管、心脏是否受累的关系；5. CT可见胸腔内及心包内极少量积液及胸膜和心包壁层不规则增厚情况；,辅助诊断,82,胸部CT的优点（二）,6. CT可显示空洞情况及病灶是否强化的特点；7. 有时CT可见普通X线胸片所显示不清的气管、支气管狭窄和新生物情况；8. 应用CT数据重建仿真内镜成像，可显示含腔器官内内腔所见，有利于不适于进行有创性内窥镜检查的患者；9. CT可较清晰显示X线普通胸片显示不清的纵膈气肿等。因此应建议病人有条件应拍胸部CT，及早发现病变、及早诊治。,辅助诊断,83,临床上，时有病人胸片“正常”，而胸部CT显示在胸椎旁隐藏的空洞型病变。一患者有明显的结核症状，一年内反复胸片检查均“无异常”，1年后胸部CT检查终于发现肺内病变，而此时胸片仍是“正常”。类似这类延误诊断的最长时间可达1年之久。因此，胸部CT的检查在临床诊断及鉴别诊断工作中，对了解病变形态、特征以及纵膈淋巴结大小情况起着越来越重要的作用，是普通胸部X线所不能替代的。,84,实验室诊断-以往,皮肤试验 PPD与BCG存在明显的交叉反应，PPD特异性差， 目前国内外学者通过临床试验，筛选 BCG不表达 的而致病性结核菌表达、诱导皮肤迟发型变 态反应的特异性抗原 结核皮肤诊断试剂,辅助诊断,85,实验室诊断进展-1,血清多种特异性抗原、抗体的联合检测 试剂盒14种抗原检测， 联合特异性强的多种抗原、抗体检测可提高 检测阳性率，但与个体免疫背景、高菌负荷 以及病变程度等相关， 涂阳高，涂阴低；病变微小的、轻的病变 检出率低，病变重则高。 联合检测优点，在保证特异性的基础上有助于 改善灵敏度低的缺点。,86,实验室诊断进展,噬菌体扩增法检测活的结核菌是一项新的检测技术（噬菌体诊断试剂盒）结核患者痰标本的检出率达85%以上，对涂片阴性的病例检出率可达50%-70%。特异性高达90%以上。,实验室诊断进展-2,87,实验室诊断进展-3,分子生物学诊断： 核酸扩增检测：DNA/RDA的提取和净化 扩增 检测。 PCR-定量检测技术 RT-PCR 检测：在无痰和菌阴肺结核时，检测支气管分泌物，是一种快速诊断方法。 I -NT J TUBERC LUNG DIS 2010 14(7):852-858,只要有微量病原体存在，PCR扩增即可为阳性结果，故并不能作为诊断依据。只有当一定数量的病原体存在时才有临床意义。,88,实验室诊断进展-4,通过检测外周血IFN-的水平或计数分泌IFN-的外周血单个核细胞数量间接提示： TB感染.酶联免疫斑点检测( enzyme-linked immunospot assay, ELISPOT，是通过检测分泌细胞因子的细胞数量)评价细胞免疫功能的方法, 具有灵敏、快速、稳定等优点。灵敏度73，特异度93。可以区分结核杆菌感染和非结核分枝杆菌反应及BCG引起的反应 ，PPD特异性只有7）。,89,89,结核菌新的实验室诊断方法,干扰素释放试验,肺结核,？,？,？,！,!,现阶段：T-STOT.TB检查阴性预测值高于阳性预测值，仍不能准确区分结核感染与结核患病！,90,90,感染风险 - 取决于暴露： 环境：结核病现患率 宿主：基因 发病风险 - 取决于病人：* 宿主：细胞免疫、CD4 对于MDR/XDR肺结核患者的 接触者非常重要！,Caminero JA. Tuberculosis Guide for Specialist Physicians. The Union 2004,结核病风险：感染/发病,91,91,如何区分结核感染与结核患病 -?,结核患病,结核感染,我国：459/10万,全球：1/3人口被结核菌感染,干扰素释放试验,92,实验室诊断进展-5,其它新的检测技术如：DNA指纹图谱等，主要用于分枝杆菌菌种鉴定及流行病学研究；血清蛋白质谱技术研究-诊断标志物（一组与健康对照有50个差异蛋白峰，p0.01）；调节性T细胞：活动性TB外周血中天然调节性T细胞的比例显著高于健康对照和康复的TB患者。 仅对结核病诊断起辅助作用.,93,实验室诊断进展-6,荧光显微镜 荧光镜检法在世界上许多地方都得到了普遍应用，对荧光染色直接镜检法的结果与萋尼氏染色法进行了比较，发现荧光镜检法的敏感性更高。 国外43项研究更加全面和系统回顾证实:荧光镜检法的敏感性比传统的镜检法高出平均10%。,气管镜、纵隔镜检查,辅助诊断,是诊断气管、支气管结核主要依据 局部治疗（给药、电烧、扩张和支架等） 结核与肿瘤和其他疾病鉴别 吸取病变部位分泌物、刷检、灌洗和活检等 支气管镜，透壁淋巴结活检（盲穿） 支气管内超声引导下针吸活检