脑血管疾病的诊疗

脑血管疾病,重庆第四人民医院 重庆急救医疗中心 曹 官 铭,概念,脑血管病又称脑血管意外，脑中风或脑卒中。是由于脑血管受损及脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。,病因及分类,病因：脑血管病以脑动脉疾病为多见，高血压、动脉硬化为本病的主要致病因素，另外脑血管的先天异常、血压过低、各种心血管疾病导致的栓子形成、血液粘稠度的升高等均是较常见的病因。 分类：脑血管病常分为出血性和缺血性两大类。 出血性脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血； 缺血性脑血管病：常见有短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞。,发病特点,脑血管病是临床上的常见病、多发病，以中老年人多见。脑血管病是目前与恶性肿瘤、心脏病共同构成多数国家的三大死因疾病之一，在我国位于死因的第二位，仅次于恶性肿瘤，北方多于南方。 其幸存者的绝大部分均有不同程度的后遗症。,危险因素,脑血管病的产生与高血压、心脏疾病、糖尿病、高脂血症、肥胖、中老年、吸烟和酗酒、体力活动的减少、精神紧张、家族史和种族地区等因素有关。,脑出血,概述,脑出血是指非外伤性的脑实质内自发性出血。常见的病因及诱因高血压和动脉硬化是脑出血的主要病因，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病等所致。常见的诱因有情绪激动、过度用力、劳累等。发病特点脑出血多见于老年人，起病急，出血约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，20%发生在脑干和小脑。该病是死亡率、致残率最高的脑血管病。,病史及临床表现,1、多见于老年人，特别是具有高血压、动脉硬化病史者。2、常在情绪激动、体力活动时发病。3、颅内高压的表现：如剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、意识障碍、鼾声明显等，严重者可出现深昏迷、呼吸频率和节律的改变等表现4、瞳孔的变化：早期双侧瞳孔可时大时小，若病灶侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，是小脑幕切迹疝形成的征象；若双侧瞳孔均逐渐散大，对光反应消失，是双侧小脑幕切迹全疝或深昏迷的征象；若两侧瞳孔缩小或呈针尖样，提示桥脑出血。,5、体温：出血后即刻出现高热，多系丘脑下部体温调节中枢受到损害所致；若早期体温正常，而后体温逐渐升高者，多系并发感染所致(以肺部感染为主)。持续低热者多为出血后的吸收热。 6、脑膜刺激征：见于脑出血已破入脑室或蛛网膜下腔。只有颈项强直而克匿格征阴性者，应考虑颅内高压引起枕骨大孔疝可能。,高血压性脑出血,诊断病史采集 :1、询问高血压病史，中老年人多见，多在情绪激动或体力活动时突然起病。2、 常以突然头痛为首发症状，继而呕吐、抽搐、意识障碍及肢体活动障碍等。病情轻重不一，轻者与脑梗塞相似，重者全脑症状显著，其轻重取决于出血的原发部位、出血速度、出血量、血肿的扩延方向及波及范围，以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变的情况。,体格检查,一般检查：血常规、尿常规、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、钾、钠、氯离子、BUN、Cr、CO2CP、血液流变学、凝血象、心电图等。,全脑症状 1) 多有不同程度的意识障碍。 2) 生命体征：早期血压多有显著升高，轻者脉搏、呼吸无明显改变。重者呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。 3) 可有去大脑强直发作。 4) 瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。 5) 脑内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。 6) 脑膜刺激征可阳性。,局灶症状：根据出血部位不同其局灶体征各异。,全脑症状 1) 多有不同程度的意识障碍。 2) 生命体征：早期血压多有显著升高，轻者脉搏、呼吸无明显改变。重者呼吸深缓，呈鼾声呼吸。病情恶化时呈中枢性呼吸循环衰竭，中枢性高热。 3) 可有去大脑强直发作。 4) 瞳孔改变：形状不规则，双侧缩小，双侧大小不等或散大，对光反应迟钝或消失，提示脑干受损或脑疝形成。 5) 脑内脏综合征：如上消化道出血、心律不齐、肺水肿等。 6) 脑膜刺激征可阳性,局灶症状,：根据出血部位不同其局灶体征各异。 1) 基底节区(内囊)出血：最多见，分外侧型、内侧型和混合型。三偏症状明显，早期常有双眼向病灶侧凝视，优势大脑半球病变可有失语。重症者多属内侧型和混合型，起病急、昏迷深、频繁呕吐或有脑疝形成。 2) 脑叶出血：意识障碍较轻，可有头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性或有抽搐发作，局灶症状因受损脑叶不同而异。 3) 桥脑出血：重者昏迷深、针尖样瞳孔、高热、呈去脑强直或四肢瘫；轻型者有出血侧面神经、外展神经麻痹和对侧肢体瘫痪、交叉性感觉障碍、头和双眼转向瘫痪侧。 4) 小脑出血：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。 5) 脑室出血：因出血部位不同症状体征各异。 1.3 辅助检查 1.3.1 腰椎穿刺时：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。 1.3.2 CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。必要时CT复查。 1.3.3脑血管造影：必要时行脑血管造影，有助鉴别诊断。 1.4诊断 1.4.1根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。 1.4.2对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。 1.4.3与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出,小脑出血,：多表现为突然眩晕、频繁呕吐、枕部头痛、眼球震颤、共济失调。重症大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。 脑室出血： 可分为继发性和原发性两类。前者多见于脑出血破入侧脑室所致；后者少见，为脑室壁内血管自身破裂出血引起。脑室出血本身无局限性神经功能损害的表现，以颅内高压和脑膜刺激征为主要表现，多数昏迷较深，常伴强直性抽搐。,脑叶出血,大脑半球皮质下白质内出血。多表现为病灶对侧的单瘫和感觉障碍，常同时伴有颅内高压的表现。,辅助检查,腰椎穿刺时：脑脊液压力增高，多呈血性。如有CT检查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至诱发脑疝形成。CT检查：可见脑实质内出现高密度影，确定出血部位、出血量及扩展方向。必要时CT复查。 脑血管造影：必要时行脑血管造影，有助鉴别诊断。 诊断,根据病史、体格检查和辅助检查，作出高血压性脑出血的诊断。 对出血部位、出血速度、出血量、出血扩展方向、血肿波及范围以及脑水肿、脑缺血等继发性病理改变作出诊断或估计。 与其它非高血压性脑出血相鉴别：如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑淀粉样血管病、血液病、脑动脉炎、口服抗凝剂等所引起的脑出血。,蛛网膜下腔出血,概述,（一）、概念蛛网膜下腔出血是指脑底或脑表面的血管自发破裂，血液直接进入蛛网膜下腔而言。（二）、常见病因及诱因凡能引起脑出血的病因也能引起本病，但以先天性脑底动脉瘤、血管畸形、高血压动脉硬化症常见，特别是先天性脑底动脉瘤约占50%以上。 以情绪激动、过度用力或劳累为常见诱因。,发病特点,各年龄均可发病，以青壮年多见。青壮年多为脑动脉瘤破裂，青少年多为脑血管畸形破裂，老年人以脑动脉硬化为常见。先天性脑动脉瘤好发于脑底动脉环的动脉分叉处，以颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉处为多见。脑血管畸形多位于大脑中动脉分布区的脑表面。,临床表现,1、以4060岁的青壮年多见，多在情绪激动或过度用力下急性发病。2、颅内高压的表现：常突然出现剧烈头痛、恶心、喷射样呕吐。多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。部分危重病人可出现意识障碍、谵妄，甚至昏迷，少数病人可出现癫痫样发作和精神症状。3、脑膜刺激征：青壮年病人表现明显。老年病人可不典型，但意识障碍常较重。,辅助检查,1、脑脊液检查：呈均匀血性，不凝固，压力增高，为确诊依据。1周后因红细胞裂解脑脊液逐渐变黄，约34周恢复正常。2、头颅CT检查：阳性率为75-85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处可能即为破裂动脉处或其附近部位。 3、脑血管造影：可明确病因、病变部位，常用于术前检查。,诊断依据,根据临床表现和辅助检查可明确诊断。,脑血栓形成,概述,概念脑血栓形成是指脑动脉在粥样硬化等病变的基础上形成血栓，引起血管闭塞，最后导致相应区域的脑组织缺血、缺氧、坏死而产生一系列表现的脑血管疾病。此是脑血管病最常见的类型。,常见病因,最常见的病因是脑动脉粥样硬化，常伴有高血压。糖尿病，高血脂症和高血压等可加速脑动脉粥样硬化的发展。发病特点以老年人多见，起病相对较缓，多无诱因存在，常在安静休息或睡眠时发生。脑血栓形成好发于动脉分叉部和弯曲部，尤以颈内动脉起始部及虹吸部和大脑中动脉区为常见。,临床表现,1、本病多见于5060岁以上有动脉硬化的老年人，多伴有高血压病史。常于安静或睡眠中发病。2、多无意识障碍，颅内高压表现多不明显。 3、脑的局限性神经症状：与血管闭塞的程度、闭塞血管大小、部位和侧支循环的好坏有关。但一般较脑出血轻。,颈内动脉,以病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏征）和精神症状为多见，优势半球病变可出现运动性失语。如颅外段动脉闭塞，颈动脉可有触痛，呈条索状，搏动减退或消失，颈部可听到异常血管杂音。大脑中动脉：最为常见。主干闭塞可出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（三偏征），优势半球病变也可出现运动性失语。,大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状；周围支受累时可出现对侧瘫痪，以下肢为重，可伴有下肢的皮质性感觉障碍及排尿障碍；深支阻塞常出现对侧中枢性面、舌瘫及上肢轻瘫。双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状伴有双侧瘫痪。椎-基底动脉系统：主要见于大脑后动脉、椎-基底动脉、小脑后下动脉等血管闭塞。常表现为交叉性瘫痪及交叉性感觉障碍（脑干损害）和眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐、小脑性共济失调等表现。,辅助检查,1、脑脊液检查：多正常。2、头颅CT检查：在2448小时后可见到低密度梗塞区，早期检查主要帮助与出血性脑血管病相鉴别。磁共振(MRI)检查则可在早期发现梗塞部位。3、脑血管造影：可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度，以及侧支循环情况。 4、其他检查：血常规、尿常规、血糖、血脂及心电图应列为常规检查项目。,诊断依据,根据起病特点、临床表现及辅助检查可作出诊断。,脑血管病的鉴别诊断,内科治疗,一般治疗及对症治疗,绝对卧床休息，发病早期尽量避免搬动，以就地治疗为原则。清醒病人应保持情绪稳定，针对心理反应给予相应的心理治疗。对烦躁不安或抽搐者给予镇静、止痉剂。,鼻饲流质，补充足够的营养物质。消化道出血或严重呕吐病人给予静脉补充足够的液体、热量、电解质及各种营养物质，每日总输液量以15002500ml为宜。头部降温，用冰帽或冰袋降低脑部温度，降低脑组织的氧耗量，减轻脑水肿及颅内高压。吸氧及保持呼吸道通畅，防治肺部感染。保留导尿并防治尿路感染。加强皮肤、口腔等基础护理。,调整血压,血压控制在150180/90100mmHg(20.021.3/12.013.3kpa)左右为宜。血压过高易导致再出血，血压过低可导致脑供血不足。当血压过高（200 mmHg）时可给予硝普钠或硫酸镁加利尿剂等迅速降低血压；如血压过低时应及时寻找原因，如降压药应用不当、酸中毒、失水、消化道出血、心源性或感染性休克等，给予及时纠正，并可选用多巴胺、阿拉明等升压药物升高血压。,降低颅内压,：脑出血后形成血肿，导致颅内压增高，并使脑静脉回流受阻，脑动脉阻力增加，脑血流量减少，脑组织缺氧而形成脑水肿，因此更加重颅内高压，最后可导致脑疝形成。故积极降低颅内压十分重要。,常选用药物,、脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇125250ml于30分钟内快速静滴，依照病情每48小时1次。注意在活动性出血期禁止使用脱水剂，防止出血的加重。、利尿剂：常用速尿4060mg溶于50%葡萄糖液2040ml静注，多与脱水剂配合使用以增强疗效。、也可用10%甘油溶液250500ml静滴，12次/日。、激素：目前多不主张使用。,手术治疗：有手术适应症者应尽早进行。,目的：消除血肿，降低颅内压，改善脑血液循环。以尽量挽救病人生命，并帮助神经功能的恢复。手术方法：可进行开颅血肿清除术、血肿穿刺疗法、脑室引流等。手术治疗中，以血肿穿刺疗法简便易行。在头颅CT定位引导下，选择出血层最大部位为穿刺点，头皮局部麻醉后，用颅钻钻孔，再将血肿穿刺针刺入血肿内，用注射器缓慢抽吸，若因凝血一次抽不完者，可向血肿腔内注射尿激酶，使血块溶解后612小时再行抽吸。直到将血肿基本排空为止。,手术指征,、小脑出血直径大于3cm，症状持续恶化，或有脑干受压和脑积水者。、中、大量脑叶出血，症状持续恶化的青、中年患者。、患者有明确的血管病变，如动脉瘤、血管畸形等，其部位又适合手术者。,蛛网膜下腔出血止血治疗,可选用6-氨基己酸2432g用1000ml糖水或糖盐水稀释后静脉滴注，每日1次或对羧基苄胺0.250.5g用500ml糖水或糖盐水稀释后静脉滴注，每日12次，维持1014天，以后可改为口服维持。也可配合使用安络血、止血敏、维生素K等其他止血药物。,脑血栓形成,溶栓治疗：适用于超早期（6小时内），且必须排除出血性脑血管病又无出血素质的基础上使用。以尿激酶为首选药物，常用方法是210万单位用生理盐水溶解后加入到500ml葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，连用710天。溶栓治疗的主要副作用是容易导致出血，应用过程中应注意观察。3、抗凝治疗：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间应严密注意有无出血倾向。可选用小剂量肝素或蛇毒降纤酶等。,抗凝治疗：用以防止血栓扩延和新的血栓发生。用药期间应严密注意有无出血倾向。可选用小剂量肝素或蛇毒降纤酶等。血管扩张剂：血管扩张剂效果不肯定，目前仍有争论，一般主张用于症状轻微者或发病3周以后，因早期使用可能加重脑水肿及扩张周围血管而降低脑血流量等。颅内压增高或低血压者禁用。常用的药物有盐酸罂粟碱、已酮可可碱、烟酸、低分子右旋糖酐等。也可使用尼莫地平、西比灵等，以防止继发性血管痉挛。血液稀释疗法：据国外研究证实，此疗法无效。但当血粘度过高、血容量不足时可补充低分子右旋糖酐及代血浆等。,恢复期治疗,治疗目的主要是促进瘫痪肢体和语言功能的恢复，改善脑功能，减少后遗症，预防复发。1、预防再次出血：有效控制血压，保持情绪稳定，保持大便通畅。2、加强功能锻炼：出血停止48小时后即应给予早期康复治疗，进入恢复期后逐渐加大运动量。方法：早期给予瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日23次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练