(精简版)蛛网膜下腔出血教学

Presentation Title,Presentation Subtitle,蛛网膜下腔出血的诊断和治疗,指各种原因出血，血液流入蛛网膜下腔的统称。,概念,占急性脑血管病的15%左右,【病因】,动脉瘤破裂，50%,3,脑动脉畸形，15%,脑底异常血管网症 10%,动脉硬化 血液病等15%,原因不明10%,2,1,4,5,是最常见的病因,【临床表现】,1.年龄及性别2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50%确诊为SAH前nd-nw有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特点：头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。约50%发生在大量SAH之前通常突然起病，通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。70%出现伴随症状和体征 大约30%病例有恶心和呕吐； 30%患者有颈部疼痛和僵硬； 15%有视觉改变，如视物模糊或双影； 20%的有运动或感觉障碍； 疲乏、眩晕或意识丧失各20%。 约50%患者会看医生，但常被误诊。,【临床表现】,3. SAH的典型临床表现 （1）头痛：颅压和血液化学刺激硬脑膜所致。 中青年发病时，头痛出现率在90%以上，老年及儿童 则占 50%左右。 头痛出现时主要分布于前额、枕部或全头部，而后上延及全头部疼痛。 主要为剧烈胀痛或劈裂样痛。头痛持续的时间取决于出血量多少，一般为2周左右。（2）呕吐：是因高颅压和血液直接刺激呕吐中枢所致。呕吐是提示出血量多，颅内压较高，病情重的表现。大多数呈喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物或咖啡样物。（3）意识障碍：发生率占50%以上。主要是因为颅内压过高导致大脑功能的抑制。一般在发病后即刻出现意识障碍，而程度和持续的时间取决于出血的量及部位。,【临床表现】,3. SAH的典型临床表现 （4）脑膜刺激征：蛛网膜下腔的血液刺激硬脑膜所致，主要表现为颈项强直，Brudzinski征和Kernig征阳性。其强度及消失决定于出血的部位与出血量的多少和病人的年龄。脑膜刺激征一般在蛛网膜下腔出血后数小时后出现，少数病人出现较晚。在34周后，大多数病人的脑膜刺激征消失。 （5）其他表现：大多数病人不出现明确的脑功能障碍的定位症状或体征。但有少数病人可出现局灶性受损的表现，而有的表现具有一定临床意义。如在脑神经方面，以动眼神经麻痹出现率较高，表现为复视，此时提示该侧基底动脉、大脑后动脉或小脑上动脉可能存在动脉瘤。另外，还可以出现面神经、三叉神经、展神经、听神经、视神经等的受损，可表现为口角歪斜、面部感觉障碍、眼球活动受限、听力下降、视物模糊、耳鸣耳聋等。有的病人出现言语障碍、肢体瘫痪或感觉障碍，则提示出血直接进入脑实质或并发脑动脉痉挛的可能。部分病人因血液刺激皮质而出现癫痫发作。,【并发症】,1、心脏受损: 有20%的病人合并心肌缺血或心肌梗死。特别是中老年病人或出血量多者。由于蛛网膜下腔出血者出现明显的头痛或意识障碍，病人并发心肌损害一般没有主诉，因此主要通过做心电图时才能发现，这也是SAH后导致病人死亡的一个常见原因。2、消化道出血: 蛛网膜下腔出血量多者可以并发急性消化道出血，病人表现为呕吐血性胃内容物或咖啡样物，严重者解黑便，甚至发生出血性休克。轻者仅从胃管内抽出血性胃内容物。主要是由于蛛网膜下腔出血后，引起颅内压升高，当下丘脑受损导致消化道急性溃疡所致。这是SAH的严重并发症之一，应积极预防和治疗。3、急性肺水肿: 见于大量的蛛网膜下腔出血，病人表现为突然病情加重，呼吸困难，双肺底可闻及水泡音及咳出泡沫样血痰。,【并发症】,4、再出血: 再出血的发生时间可在第1次出血后，但以前次出血后的2周内为高峰期，以首次出血后1个月以内再出血危险性最大，半年以后再出血率每年为3%。SAH患者的再发率为11%18%。2周以内的再发率占再发病例的54%，1个月以内的近期再发占54%86%，2个月以后的远期再发为5%30%。近期再发的病死率为41%46%，明显高于SAH的病死率(25%)。再出血的原因多为动脉瘤、动静脉畸形、大脑基底异常血管网症的患者。精神紧张、情绪波动、用力排便、剧烈咳嗽、坐起活动、血压过高为常见诱发因素。其临床表现特点为：首次出血后病情稳定或好转情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷，甚至去脑强直及神经定位体征，颈强及凯尔尼格征明显加重。复查脑脊液再次呈新鲜红色，脑脊液再次出现大量新鲜红细胞伴中性粒细胞。,【并发症】,5、脑血管痉挛(cerebrovascular spasm，CVS): 脑血管痉挛发生率为16%66%。按发生时间分为早发与晚发性，早发性发生于出血后数十分至数小时内，晚发性发生于病程416天，710天达高峰，平均持续2周。,【并发症】,6、脑积水: SAH引起的脑积水分近期与远期脑积水，以远期并发的正常颅压脑积水较多见，而近期并发的急性脑积水也是不可忽视的并发症。SAH后急性脑积水(acute hydrocephalus，AHC)是指SAH发病后1周内发生的脑积水，发生率为9%27%。7、脑室积血: SAH并发脑室积血的发生率为50%左右。8、丘脑下部损害： SAH后继发脑水肿、脑血管痉挛、再出血、并发脑室积血等均可引起丘脑下部不同程度的损害，导致自主神经、内脏功能及代谢紊乱，临床上出现呕吐、呕血、黑便、急性水肿、中枢性呼吸障碍(潮式呼吸)、心电图改变、心律失常、血压变化、高热或大汗、高血糖、尿崩症等，使临床症状更复杂化，病情更加重。9、颅内血肿: SAH并发颅内血肿可为脑内血肿及蛛网膜下腔血肿，以脑内血肿多见。10、脑梗死: SAH并发脑梗死见于SAH后迟发性CVS时，CVS程度重引起局部脑血流量小于1820ml/100g脑组织，且持续时间过长时可导致脑梗死，11、癫痫: SAH并发癫痫发生率为10%20%，以大发作多见，少数为局限性或精神运动性发作。其发生原因与SAH后弥散性脑血管痉挛、脑血流降低、脑缺氧、脑水肿及病变血管的直接刺激等有关。,【检查】,1.颅脑CT是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息：1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：级：未发现血液。级：血液层厚1mm，遍及整个蛛网膜下腔。级：出血层厚度1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。2）推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤； 一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤； 外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤； 第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。,【检查】,2.腰穿脑脊液检查 有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。 首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。,【检查】,3.脑血管造影 DSA 是检测动脉瘤的金标准。如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。 若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，则可有以下几种解释： 1）技术原因，如倾斜投射不充分。 2）血管痉挛引起的血管变窄。 3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。 4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨 碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。 5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。,【检查】,3.其他 MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%97%，特异性为75%100%。CTA 敏感性为85%98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。,【诊断】,突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。,【诊断】,以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经痛。,【诊断】,以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视：5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊为原发性高血压危象。7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。,【鉴别诊断】,1、血管性头痛: 偏头痛和丛集性头痛的病人可突然出现剧烈头痛及呕吐，有先兆性偏头痛者还伴有局灶性神经功能障碍的症状，有时不易与蛛网膜下腔出血鉴别。但是，血管性头痛病人可问出既往有反复类似发作史，没有脑膜刺激征，腰穿或脑CT扫描检查没有异常发现，则可区别。2、颅内感染: 各种类型的脑膜炎和脑炎病人可以表现出明显的头痛、呕吐及脑膜刺激征，尤其有些脑膜炎病人可出现血性脑脊液，如结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎和单纯疱疹病毒性脑病毒性脑病毒性脑炎。但是，颅内感染的发病缓慢，伴有发热，全身感染的征象，周围血液白细胞增高，脑脊液呈明显的炎性改变，脑CT扫描大多数为正常。3、某些以精神症状为主要表现者: 应进行精神病鉴别，需详细询问病史及检查，如疑是本病者，可腰穿查脑脊液或做CT检查以防误诊。,【治疗】,原则是控制继续出血、防治DCVS、去除病因和防止复发。（一）内科处理1.安静卧床2.对症处理