呼吸机的临床使用

机械通气,机械通气的目的,改善肺的气体交换缓解呼吸窘迫改善压力容积关系其它：主动治疗作用疾病引起的避免并发症,二、呼吸机适应症,1.各种原因各种类型的呼吸衰竭（特别是型呼衰)2.急性肺水肿，如ARDS、SARS3.重度哮喘持续状态4.神经肌肉病变，引起呼吸麻痹，如重症肌无力、格林巴利5.大手术中和手术后呼吸支持6.心肺复苏病人7.喉梗阻,气管上端阻塞,气道异物,引流下呼吸道分泌物,防治分泌物食物吸入气道,机械通气的并发症,气压伤相关性肺炎减少心排血量,三、禁忌症：,1、气胸或纵隔气肿的病人，未作引流之前禁用2、伴有肺大泡的呼吸衰竭3、急性心肌梗塞继发的呼吸衰竭（避免加重心 脏负担，使心排出血量减少和血压下降）4、休克（低血容量性休克纠正后再用）5、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭,呼吸机治疗常见的问题及处理,人机对抗的原因：一.机械通气治疗早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在应用呼吸机的早期,由于不太明白呼吸机的治疗目的,不能很好合作,易发生人机对抗.此外气管插管过深,进入右侧支气管,也容易出现人机对抗。,二.治疗过程中的病情变化 治疗过程中如果患者需氧量增加或CO2产生过多或胸肺顺应性降低、气道阻力增加，致使呼吸功增大、或体位变化等，均可造成人机对抗，具体原因包括：1.机械通气时患者咳嗽，易发生气流冲突。2.发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧量增加，CO2产量增多，原来设定的MV和FiO2已不能满足肌体需要。3.疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力及胸肺顺应性改变吸气压力增高，自主呼吸频率增快。4.发生气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛等。5.心脏循环功能发生改变。,三.患者以外的原因 1.呼吸机的同步触发灵敏度调节不当或失 灵，致使触发时间延长以至不能触发。 2.人工气道被分泌物阻塞、回路管道内积 水过多、PEEP阀发生故障等。 3.气道或通气管道漏气，不能触发同步供 气；并且通气量不足，体内CO2潴留 自主呼吸增快。,一、呼吸机的切换方式容量切换（定容通气）压力切换（压力通气）流速切换时间切换,1、容量切换（VCV） 是指呼吸机将预调的吸入气量送入肺后转入呼气， 不论肺和气道的情况如何，都压入预定的吸入气 量（潮气量），而气道压力和流速则不恒定 特点（1）潮气量恒定（2）预先设置呼吸频率、吸气时间（3）一般能够保证通气量，当气道阻力增大，肺的顺应性下降，容易产生气道压力上升，形成肺气压伤（4）发生漏气易产生通气不足,2、定压通气： （PCV） 呼吸机送气达到预定的气道峰压。吸气停止转为呼气，吸气时间、流速和气量均受预定压力气道阻力及肺顺应性的影响 特点： （1）预先设置呼吸频率，吸气峰压 （2）当气道阻力增大，肺的顺应性下降，潮气量下降，引起通气不足。必须监测潮气量 （3）气道压力低，一般不会发生气道伤,3、时间切换： 达到预定的吸气时间，即停止吸气转向呼气 4、流速切换： 是指在呼吸机内装有一个流速感应阀，当吸气流速小于一定值时（14L/min）即停止吸气，完成呼吸切换，转入呼气,生理指征：1、呼吸频率35次/分，5次/分2、肺活量降低1015ml/kg，VT5ml/kg3、自主潮气量小于正常的1/3者4 、生理无效腔/潮气量60者5 、PaO260mmHg,，PaCO250mmHg6 、最大吸气压力25cmH2O者,四、呼吸机的连接方式,1、人工气道2、鼻腔插管： 优点：（1）易耐受，留置时间较长，714天，最多可 达 2 个月（2）易于固定，不易脱出（3）便于口腔护理（4）发生咽喉损伤可能性比经口插管少 缺点： 不易吸痰，不易迅速插入，易发生鼻出血发生鼻窦炎中耳炎等,3、口腔插管：优点：（1）插管容易，适合于现场急救（2）减少死腔量（3） 吸痰容易，气道阻力较 小（4）气道密封较好，呼吸机治疗效果好缺点： 易脱出，不易耐受，可留置37天，口腔护 理不方便,可产生牙齿、口咽、喉、会厌损伤4、气管切开：易吸痰,五、通气方式,1、间歇正压通气（IPPV） 也称机械控制通气（CMV） 此种方式，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正