胎盘早剥课件

胎盘早期剥离,Placental abruption,大家的第一印象,1、腹痛：持续性2、伴或不伴阴道流血3、严重休克、弥漫性血管内凝4、威胁母儿生命,【定义】,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥（placental abruption)。发病率在国外为12%，国内为0.462.1%。妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时可危及母儿生命。,【临床表现】,胎盘早剥的临床特点： 妊娠中晚期突然发生的持续性疼痛，剧烈腹痛，伴或不伴有阴道流血。 阴道流血7080% 持续性腹痛或背痛66% 血性羊水50% 胎心异常69% 早产22% 子宫收缩频繁及子宫高张性收缩17% 死胎15%根据胎盘剥离面的大小和出血量多少可分为以下度。,度,以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。,度,胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性的腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或阴道流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显），宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,度,胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等休克症状，且休克程度大于母血丢失成比例。腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心音消失。,关于分类,这种分级均强调的是病理改变，不便于临床上对剥离程度的迅速判断和治疗指导。胎盘早剥的临床指南解读的分级：0级-级，主要以母亲和胎儿的可以检查到的不同程度的临床表现和实验室检查为依据，实用性更高，推荐使用指南中的胎盘早剥分级。,胎盘早剥指南中分级,【病因 】 确切的原因及发病机制尚不清楚，可能与下述因素有关,一、孕妇血管病变 1. 妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇。主要是由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。2. 妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔动脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。,二、机械性因素,1. 外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压2. 脐带过短(30cm)或因脐带绕颈、绕体，相对过短时分娩过程中胎儿下降牵拉脐带。3.羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后血肿形成引起胎盘早剥。,三、宫腔内压力骤减,胎膜早破（妊娠足月前的）双胎 分娩时，第一个胎儿娩出太快。羊水过多时人工破膜后羊水流出过快，宫内压力骤减，子宫收缩胎盘与子宫壁发生错位而剥离。,四、其他,如高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常。孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的风险壁无胎盘早剥史者高10倍。,【类型及病理生理变化】,显性剥离/外出血型: 属于轻 型 底蜕膜出血，量少，出血很快停止，多无明显的临床表现，仅在产后检查胎盘时发现胎盘母体面有凝血块与压迹。若底蜕膜继续出血，形成胎盘后血肿，胎盘剥离面随之扩大，血液经胎盘边缘沿胎膜与子宫壁之间自宫颈管向外流出，有阴道流血。,隐性剥离/内出血型: 属于重 型 子宫胎盘卒中胎盘边缘仍附着于子宫壁或由于胎先露部固定于骨盆入口，使血液存聚于胎盘与子宫壁之间，无阴道流血。,混合性出血,由于子宫内有妊娠产物存在，子宫肌不能有效收缩以压迫破裂的血窦而止血，血液不能外流胎盘后血肿越积越大，子宫底随之升高。当出血达到一定程度时，仍然会有胎盘边缘及胎膜向外流，此行对母儿威胁大。偶有出血穿破胎膜溢入羊水中成为血性羊水。,子宫胎盘卒中 又称库弗莱尔子宫,胎盘早剥内出血急剧增多，可发生子宫胎盘卒中。血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。,严重后果,引发弥散性血管内凝血等一系列病理生理改变。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，肺、肾等脏器的毛细血管内微血栓形成，造成脏器缺血和功能障碍。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物（FDP）引起继发性纤溶亢进。大量凝血因子消耗，最终导致凝血功能障碍,辅助检查,B型超声波检查 可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况，另外说明检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是子宫后壁的胎盘。实验室检查 包括全血细胞计数及凝血功能检查，监测肾功能及二氧化碳结合力，有条件应作血气分析，并作DIC筛选试验，结果可疑进一步做纤溶确认试验，血纤维蛋白原250mg/L为异常，如果30ml/h二.及时终止妊娠 根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。,【终止妊娠的方式】,1 阴道分娩：度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内情况，发现异常应行剖宫产术。2 剖宫产：度胎盘早剥，不能在短期内结束分娩； 度出现胎儿窘迫征象者；度产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿和胎盘后，立即注射宫缩剂，并按摩子宫促进子宫收缩。发现有子宫胎盘卒中时在按摩子宫的同时，可以用热盐水纱垫湿热敷子宫，若发生难以控制的大出血，应快速输入新鲜血、凝血因子，并行子宫切除术。,【治疗、处理原则】,三.并发症的处理 1.产后出血：给予子宫收缩药物、持续子宫按摩。如不能有效的控制出血，或血不凝、凝血块较软应按凝血功能障碍处理。 2.凝血功能障碍：迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环，纠正凝血机制障碍补充血容量和凝血因子，也可输入冷沉淀，补充纤维蛋白原。肝素的应用应用于DIC得早期，阻断DIC的发展。禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段应用。抗纤溶治疗当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时，可在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物。 3.肾衰竭 若尿量30ml/h,提示血容量不足,应及时补充血容量;若血容量已补足而尿量17ml/h,可给予呋塞米静脉推注.若短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭。出现尿毒症时，应及时行血液透析治疗。,【预防】,健全孕产妇三级保健制度，对妊娠期高血压、慢性高血压、肾脏疾病孕妇，应加强妊娠期管理；行外传胎位术纠正胎位时，动作应轻柔；对高危患者不主张行倒转术；应在宫缩间歇期进行人工破膜；妊娠晚期或分娩期，应鼓励孕妇做适量的活动，避免长时间仰卧；避免腹部外伤；羊膜腔穿刺应在B型超声引导下进行，以免误穿胎盘。,【护理】,一 护理评估1.病史 结合有无妊高症或高血压病史、胎盘早剥史、慢性肾炎史、仰卧位低血压综合征史等，进行全面评估。2.身心状况 急性贫血和休克症状，而无阴道流血或有少量阴道流血。对胎盘早剥孕妇除进行阴道流血的量、色评估外，重点评估腹痛的程度、性质，孕妇的生命体征和一般情况，孕妇的情绪紧张、恐惧等。3.诊断检查产科检查 通过四步触诊判定胎方位、胎心情况、宫高变化、腹部压痛范围和程度等。B超实验室检查,【护理】,（二）可能的护理诊断身体活动受限:与绝对卧床有关有胎儿受伤的危险:与胎盘功能障碍有关恐惧：危及母儿生命预感性悲哀：于死产、切除子宫有关潜在并发症：DIC、尿毒症 （三）预期目标 1 出血性休克症状得到控制 2 未出现凝血功能障碍、产后出血和急性肾功能衰竭等并发症,【护理】,（四）护理措施1.纠正休克 改善患者一般情况。护士应迅速开放静脉，积极补充血容量，及时输入新鲜血。同时密切监测胎儿状况。稳定情绪、绝对卧床。 2.严密观察病情，及时发现并发症。生命体征、DIC迹象、评估出血量、腹痛程度、宫高变化、尿量、出入量。3.为终止妊娠做好准备。执行医嘱: 备鲜血、宫缩剂、抗生素；手术前准备等。4.预防产后出血。胎盘早剥的产妇胎儿娩出后易发生产后出血，因此分娩