昏迷ppt演示课件

.,1,昏迷&晕厥,.,2,昏迷(coma),.,3,简介,最严重的意识障碍, 综合性医院急诊的3-10%临床医师尽快判断意识障碍的有无与程度寻找原因,推测预后采取恰当的治疗避免因延误抢救机会而造成大脑不可逆的损害.,.,4,意识 (consciousness),一种脑的普遍的功能状态 使人能正确而清晰地认识自我和周围环境, 对痛,触,视,听及语言刺激均能作出迅速,正确的反应.,.,5,意识,意识内容和意识状态.意识内容: 高级的皮层活动,包括记忆,思维,定向及情感,是人类与外界环境保持联系的机敏力,此功能取决于大脑半球的完整性. 意识状态: 激活皮层并使之维持一定水平的兴奋性,使机体处于觉醒状态, 包括特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统.,.,6,解剖生理,特异性上行投射系统和非特异性上行投射系统特异性上行投射系统：经典的感觉传导径路的总称：内侧丘系，脊丘系，三叉丘系，外侧丘系及传导视觉和内脏感觉的传导束，除向大脑皮质传导特异神经冲动外，并向脑干网状结构联络区发出侧支联系，对皮质有一定激醒作用。非特异性上行投射系统: 脑干网状结构的上行网状系统（脑桥中1/3以上的脑干背侧核发出的投射纤维，丘脑的非特异核团，下丘脑后区，中脑中央灰质的驱动机构）脑干网状结构联络区再激活效应区丘脑的非特异性核团弥散地作用于大脑皮质，使皮质处于觉醒状态,.,7,.,8,病理生理,幕上占位性损害：主要指大脑半球病变，只有在相当广泛的抑制或功能损害时才足以引起意识障碍。原因：继发性血管运动改变和阻断深部丘脑激活机制幕下占位性或损毁性病变：由于压迫和破坏了脑干网状结构,突发的昏迷伴局灶性脑干受损体征脑代谢性病变：低血糖,药物中毒,.,9,意识维持,internal sensory 内感觉冲动,external sensory 外感觉冲动,Brainstem reticular formation 脑干网状结构,Thalamus 丘 脑,Cerebral hemispheres,大 脑 皮 层,.,10,意识障碍,Disturbances of consciousness,.,11,意识障碍,人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍.多由于高级神经中枢功能活动 ( 意识、感觉和运动 )受损所引起.,.,12,意识障碍,意识内容变化意识水平下降,.,13,意识内容变化,谵妄状态朦胧状态精神错乱酩酊状态催眠状态与癔病,.,14,谵妄状态,意识水平有明显的波动，症状昼轻夜重。 自我定向保存 周围的地点、人物及时间定向有明显障碍。 明显的兴奋躁动、恐怖性视幻觉，行为冲动、杂乱无章。 思维方面则言语不连贯，对周围环境定向可丧失。 意识恢复后，病人对其病中经过可有部分回忆，也可完全遗忘。 见于感染与代谢障碍及觉醒剂的急性中毒，也可见于脑血管性痴呆的夜间谵妄，幼儿和老人更易发生。,.,15,朦胧状态,意识内容的缩窄 意识活动范围缩小，只注意目前关心的事物，对外界不能引起普遍的关注，对总体的状况不能正确把握,偶可伴幻觉、错觉、发生冲动性行为. 见于癫痫后、脑外伤后等器质性疾病，也可见于癔症。,.,16,精神错乱,意识水平低下非常轻，能在一定程度上与外界保持接触，由于思维的混乱与定向力障碍，不能正确认识外界，多数呈持续兴奋躁动状态。,.,17,酩酊状态,由于酒精产生的意识障碍。 单纯酩酊异常酩酊: 复杂酩酊; 病理酩酊。 复杂酩酊: 酒精摄取量上升，首先抑制脱落呈兴奋状， 躁动不安，随即意识水平明显低下，渐进 入重度意识水平障碍。 病理性酩酊:行为多数不可理解，有定向障碍，对外界 认知也可产生障碍，对酩酊中的事几乎完 全遗忘，多存在于脑的器质性障碍或长期 饮酒,.,18,催眠状态与癔病,意识狭窄 被术者的意识，根据施术者的诱导向有限的范围内集中。 癔病呈现强烈的不安、不快、悲愤等，从意识野中完全脱落，患者出现如同不存在任何对象那样的行为。,.,19,意识水平下降,意识障碍可有不同程度的表现: 1.嗜睡陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确 回答和作出各种反应, 但刺激去除后很快 又再入睡. 2.昏睡患者处于熟睡状态,不易被唤醒,虽在强烈 刺激下可被唤醒,但很快又再入睡.醒时答 话含糊或答非所问. 3.昏迷是严重的意识障碍,表现为意识持续中断 或完全丧失,.,20,意识障碍,轻度昏迷也称浅昏迷,病人无自主运动,对声、光等刺激无反应,强烈的疼痛刺激可有痛苦表情、呻 吟和下肢的防御反应. 浅反射存在.中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反应,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝.重度昏迷全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应， 深浅反射均消失. 昏迷与晕厥的鉴别要点是昏迷意识丧失时间较长,不易迅速逆转.,.,21,昏迷意识障碍程度的分类,Glasgow昏迷量表评估法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。1314分为轻度障碍，912分为中度障碍，38分为重度障碍（多呈昏迷状态）。,.,22,Glasgow 昏迷量表E最好眼反应（4） 得分： 1、无睁眼 2、疼痛刺痛眼睛 3、语言命令睁眼 4、自然睁眼V最好语言反应（5） 得分： 1、无语言反应 2、无意义的声音 3、无意义的语言 4、语言含糊 5、定向力好M最好的运动反应（6） 得分： 1、无运动反应 2、疼痛刺激伸直 3、疼痛刺激屈曲 4、逃避疼痛 5、疼痛定位 6、遵嘱运动合计：注：1、 记录方式为E_V_M_字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS112、 等于或大于13 为轻度损伤，9-12 为中度损伤，8 或8 以下为严重损伤,.,23,.,24,鉴别诊断,去皮质状态，两侧大脑半球的广泛性病变，使皮质功能出现严重障碍，而皮质下的各神经中枢功能受害较轻。 病人可以睁眼，分辨出睡眠与觉醒。可以有咀嚼、吞咽、咳嗽等反射性动作。 不言语，无表情。处于双上肢屈曲，双下肢伸直的姿势。各种反射均活跃，并可以出现一些原始性反射，如吸吮反射、强握反射、撅嘴反射等。并有病理反射。 强烈的疼痛刺激可诱发四肢张力增高，和一些植物神经反应如出汗、瞳孔散大、脉搏加快等。常见于心肺骤停复苏后、一氧化碳中毒、严重脑缺氧、药物中毒、严重脑外伤及广泛脑血管疾病,.,25,去皮质状态,.,26,去大脑强直状态中脑病变-上下丘间,.,27,鉴别诊断,无动性缄默症 上行激活系统任何部位发生病变时均可以出现无动性缄默症，尤其以网状结构病为主要原因。 临床表现为四肢运动不能，但对疼痛刺激仍可以有逃避反应。面部无表情，但能睁眼，有时也可以有追随外界物体的眼球运动。仅可以耳语或完全不能说话。病人均有意识障碍，但仍有觉醒及睡眠的区别。 最常见于脑血管疾病，脑炎、脑干或大脑半球深部中线肿瘤。亦可见于肝性脑病，安眠药中毒等。,.,28,鉴别诊断,闭锁综合征 主要见于桥脑腹侧病变。双侧皮质脊髓束病变则表现四肢瘫痪；而双侧皮质延髓束受侵则表现为无反应性。因上行网状结构基本完好故无意识障碍。但病人完全处于缄默状态，无自发语言，可以理解别人的语言。用睁眼或闭目来表达其思维活动。皮肤感觉保持完好。,.,29,诊断步骤,.,30,诊断步骤,病史采集：昏迷发生的急缓，在什么状态下发生，伴随症状昏迷是首发、主要症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者，则昏迷之前必定有其它征象，可帮助病因诊断有无外伤或其它意外了解昏迷现场，如有无呕吐、中毒旁证和室内空气状况询问患者职业、家庭状况，有否中毒可能或服用毒物可能既往史的了解，有无癫痫、高血压、糖尿病和肝肾肺等病史，以及对这些疾病的治疗经过了解从发生昏迷到目前的处置情况。,.,31,.,32,.,33,诊断步骤,一般状态的检查：体位, 监测脉搏, 呼吸, 血压, 体温, 危重者每小时一次. 1)体位:去大脑强直,角弓反张姿势-中脑上下丘间的断绝障碍 去皮质强直状态-两侧大脑皮质受累 偏瘫位2)脉搏: 6 次/分,可用阿托 品防止发 作2.减压型 收缩压或舒张压下降 10 mmHg用肾上腺素、麻黄素有效3.脑型 心率和血压的改变均不超过上述 二型的指标,.,75,排尿性晕厥,多见于中年男性发生在排尿时或排尿后, 尤其是夜间起床小便时, 偶于白天排尿发病。是由于膀胱排空或腹压的下降导致周围血管扩张所致。,.,76,诊断,在临床工作中所遇到的晕厥的病人非发作期,无症状及查体阳性表现, 详细地了解病史是诊断晕厥和寻找晕厥病因的基本手段。 应注意以下因素: 有无诱发因素:如体位改变、剧烈咳嗽、排尿、紧张或 站立过久等。 有无前驱症状: 不同类型晕厥有各自不同的前驱症状。 发作情况: 晕厥持续多长时间、有何伴随症状应详细询 问。 发作后的伴发症状: 反射性晕厥发作后迅速恢复, 一般 无明显不适。心源性晕厥发作后觉有胸闷、呼吸急 促、乏 力,严重者呼吸困难、心绞痛等,极严重者可发生 猝死。,.,77,.,78,诊断,心源性晕厥常有心脏瓣膜病、心律紊乱、心肌缺血等原因，心脏听诊可有心脏杂音和心律失常等由颈、椎动脉供血不足所致的晕厥，常发现一侧颈动脉搏动减弱或消失，可闻及异常血管杂音以及转颈、仰头试验时出现晕厥发作脑干病变引起的晕厥常有交叉瘫、交叉或分离性感觉障碍等脑干体征无脉症和锁骨下动脉盗血症，常有一侧上肢血压过低、颈部及锁骨上窝可闻及杂音原发性直立性低血压测三个体位(卧、坐、站)血压相差50mmHg。,.,79,诊断辅助检查,根据了解到的病史及全面的体格检查,结合不同的病人可 进行一些必要的辅助检查手段: 测量血压、心率、心律、脉搏 常规心电图检查 Holter 心电监护和超声心动图检查 疑有器质性神经系统疾病时: 脑电图、头CT及核磁共振 等神经影像学检查。 疑血液成分改变时: 动脉血气分析及血糖测定。 进行了详细的病史采集和体格检查及相关的检查后,一般 晕厥的诊断并不困难。,.,80,鉴别诊断,晕厥的诊断并不困难, 但仍需与癫痫、眩晕、昏迷、癔病等相鉴别: 癫痫发作和晕厥发作均有短暂意识丧失, 但多数癫痫患者脑电图上有痫性放电或尖波、棘-慢波,可以与晕厥相鉴别。 眩晕为感觉自身或周围物体转动, 不伴有意识丧失, 且可 有眼震、耳鸣、复视等症状。 昏迷则是持续时间长而严重的意识丧失。 癔病患者无意识丧失,发作时亦无血压、脉搏的变化,更无 心脏或神经系统病损的体征, 患者多为青年女性,