黄疸PPT课件

黄 疸,陈世耀复旦大学附属中山医院消化科,1,黄疸诊断思维（1）,是否有黄疸属何种类型的黄疸导致黄疸的病因分析,2,黄疸诊断思维（2）,假性黄疸药物食物（胡萝卜、南瓜）皮肤粘膜发黄、巩膜不黄,3,由于循环血中胆红素(bilirubin)过多而引起的皮肤,巩膜及其他组织黄染,如果是轻微黄疸,最好在自然光下检查巩膜.当血清胆红素水平达到22.5mg/dl(3443mol/L)时,通常就能看出黄疸,黄疸定义 Jaundice,4,5,黄疸的起病黄疸的伴随症状黄疸的时间与波动情况黄疸对全身健康的影响,黄疸诊断思维（3）问诊,6,黄疸诊断思维（4）伴随症状,伴发热：急性胆囊炎、肝脓肿、败血症伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫等（夏科三联征）伴肝肿大：病毒性肝炎，急性胆道感染或阻塞，肝癌伴胆囊肿大：胰头癌、胆总管癌伴脾肿大：病毒性肝炎、肝硬化、各种溶贫伴有腹水：重症肝炎，肝硬化失代偿期、肝癌,7,黄疸诊断思维（5）体格检查,皮肤巩膜一般状态贫血肝病体征肝掌、蜘蛛痣、肝病容、腹水症、腹壁静脉曲张等胆囊触诊,8,胆红素的正常代谢,9,胆红素代谢途径,10,黄疸分类（1）病因发病学,溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸先天性非溶血性黄疸,11,溶血性黄疸发生机制,12,溶血性黄疸,病因：先天性、获得性病理生理：非结合胆红素潴留临床表现：轻度黄疸+溶血表现,实验室检查：TB 增加CB 轻度增加CB/TB 30-40%尿胆原 尿胆红素 ALT、AST、AKP、r-GT凝血酶原时间延长,16,肝细胞性黄疸临床表现,皮肤、粘膜浅黄至深黄疲乏食欲减退出血倾向,17,胆汁淤积性黄疸发生机制,18,胆汁淤积性黄疸,病因：肝外、肝内病理生理：机械性梗阻胆汁分泌障碍临床表现黄疸原发病表现,实验室检查：TB 增加CB 增加CB/TB50-60%尿胆原 尿胆红素 AKP 、r-GT增高影像检查肝穿刺,19,胆汁淤积性黄疸临床表现,皮肤暗黄色皮肤瘙痒尿色深粪便颜色变浅、陶土色,20,先天性非溶血性黄疸,结合胆红素升高为主Dubin-Johnson:肝细胞UCB摄取障碍毛细胆管排泄障碍肝活检见脂褐质颜料排泄呈双峰Rotor:摄取非结合胆红素与排泄结合胆红素障碍染料排泄延迟,非结合胆红素升高为主Gilbert:摄取非结合胆红素障碍葡萄糖醛酸转移酶不足年龄小 症状轻 黄疸轻Crigler-Najiar:葡萄糖醛酸转移酶不足可导致核黄疸幼儿多、症状重、黄疸深,21,黄疸分类（2）胆红素性质,非结合胆红素升高为主胆红素生成过多胆红素摄取障碍胆红素结合障碍结合胆红素升高为主肝外胆管阻塞肝内胆管阻塞肝内胆汁淤积,22,23,黄疸诊断思维（6）辅助检查,生化检查（血、尿、粪常规，肝功能，AFP，肝炎病毒标志物，凝血功能，网织红细胞）B超的价值ERCP、PTC、MRCP的应用CT 的应用肝穿刺其他：腹腔镜,24,血清胆红素,正常：结合胆红素/总胆红素35%溶血性黄疸：非结合胆红素明显升高,25,血清转氨酶,GPT 又名丙氨酸氨基转移酶Alanine aminotransferase, ALT存在于肝细胞胞浆内，100倍于血清，敏感GOT 又名天门冬氨酸氨基转移酶Aspartate aminotransferase, AST存在于线粒体内，不敏感 参考值：AST 2）重型肝炎时有胆酶分离现象 3）慢性肝炎及脂肪肝，ALT、AST轻-中度升高 200u/l以下多见，ASTALT 4）肝硬化、肝癌，AST、ALT轻度升高， ASTALT 5）其他：肝内病变、心肌病变等均可有ALT、 AST升高,27,血清总蛋白和白、球蛋白测定,原理：总蛋白=球蛋白+白蛋白参考值：总蛋白 60-80g/l，白蛋白 40-55g/l 球蛋白 20-30g/l临床意义：1总蛋白含量对肝病诊断意义不大2白蛋白下降：反映肝细胞受损严重，有效肝细胞数量下降；常见：重症肝炎，重度慢性肝炎，肝硬化。 3 球蛋白升高：慢性肝病主要为-球蛋白,28,碱性磷酸酶,1）ALP主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排泄入小肠2）胆汁排出不畅时，ALP升高。原因有： * 毛细胆管压力亢进，诱导ALP产生 * 来自肝、肾、骨、肠等ALP随胆汁流入血 3）ALP升高提示胆管系统疾病及骨骼系统疾病4）肝细胞损伤时ALP轻度升高5）对黄疸鉴别有意义,29,-谷氨酰转移酶,作用： 谷胱甘肽+氨基酸 -GT 谷氨酰氨基酸+半胱氨酰甘氨酸 临床意义： 1）-GT虽在肝内强度居第三位（肾胰肝），但-GT升 高与肝病关系最为密切 2） -GT在肝内分布于毛细胆管和整个胆管系统 3）胆汁淤滞：肝内外梗阻 4）肝内合成亢进：慢性肝炎 5） -GT同功酶合成：肝癌 6）酒精性肝炎,30,血浆凝血因子测定,特点：肝脏合成、半衰期短 II、VII、IX、X 在肝病时均下降 纤维蛋白原合成潜力大，一般慢性肝病不下降 V、XI、XII、XIII 严重肝损时下降 VIII 肝外合成，肝病时不下降,31,常用凝血因子有关试验,凝血酶原时间（PT）测定：最为常用，反映II、V、VII、X 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定反映IX、X、XI、XII 凝血酶凝固时间（TT）测定反映纤维蛋白元含量、FDP 肝促凝血酶原活酶试验（HPT）反映II、VII、X,32,甲胎蛋白（AFP）,是胎儿性蛋白，为胎儿所特有，出生后转阴 胎儿AFP主要由肝和卵黄囊产生 AFP升高的原因：肝癌、肝炎、孕妇和生殖 腺胚胎性肿瘤等 测定方法：目前多采用ELISA或放免法 以往常用扩散法、对流法、血凝法等 参考值： 25g/L以下或阴性,33,尿内尿胆原检查,参考值：定量 0-6mmol/24h 定性 为阴性或弱阳性反应 临床意义： 1）在饥饿、饭后、运动等情况下可稍增加 2）晨尿稀释4倍以上仍阳性，表示尿胆原增多， 为病理指征,34,尿内尿胆原增多的原因,肝功能受损：肝脏病、热性病、心力衰竭等；体内胆红素生成亢进且胆管畅通者：内出血或各种溶血性疾患；自肠管回吸收的尿胆原增加：顽固性便秘、肠梗阻等肾小管对尿胆原的重吸收增加：尿液呈碱性时,35,尿内尿胆原减少或缺如的原因,胆道梗阻 黄疸极期、重症肝病胆红素在肝细胞的代谢障碍 严重肾功能衰竭 新生儿、服用抑制肠道细菌的药物,36,黄疸生化检查,37,特殊检查（1）,B超：胆囊（畸形、结石、炎症、肿瘤）肝内外胆管及分支（扩张、梗阻）弥漫性肝病胰腺CT：胆道梗阻及梗阻部位MRI、MRCP：胰胆管直径、走向、有无梗阻ERCP、PTC：诊断及治疗,38,特殊检查（2）,肝穿刺：不明原因黄疸缸内胆汁淤积弥漫性肝病禁忌证腹腔镜肝脏大小、心态、结节腹腔镜下肝活检,39,诊断性治疗,肾上腺皮质激素肝内胆汁淤积一周后血清胆红素降低40%肝外胆汁阻塞治疗效果不明显假阳性及假阴性,40,黄疸诊断思路,41,黄疸治疗,针对病因手术切除肿瘤、结石，以解除梗阻抗生素抗病毒药物保肝、退黄、降酶等,42,临床病例（1）,女性，25岁，文员，平时体健，参加健身活动因恶性、乏力、肝功能异常(TB 168mmol/L， ALT 800IU/L)以急性肝炎收入肝炎病房；病毒性肝炎指标均正常追问病史近一月有服用减肥药入院后行肝穿刺,43,临床病例（2）,男性，50岁，上感后皮肤、巩膜黄染进行性加深；肝功能(ALT 100IU、TB 240mmol/L)乙型肝炎：HBsAg(+)，HBcAb(+)，HBeAg(+)，HEVIgM（+）逐渐出现腹胀、胆酶分离、凝血功能异常,44,临床病例（3）,患者，男性，58岁，糖尿病5年，高血压2-3年因“中上腹及右上腹疼痛，发热1周，皮肤黄染2天”入院肝功能示：总胆红素238.4mol/l，直接胆红素：104.6mol/l，间接胆红素133.8mol/l，谷丙转氨酶：55IU/L，谷草转氨酶；45mol/l，r-谷氨酰转肽酶71IU/L。抗核抗体谱及血管炎相关自身抗体谱：未见异常。肝炎系列及甲