挤压综合征疾病查房PPT课件

挤压综合征护理疾病查房,重症医学科,1,前言,今天我们查房的病例是一位已经治愈成功的案例，急性酒精中毒合并横纹肌溶解致多脏器功能衰竭，让我们大家来分享此案例特殊性，共同学习，积极探讨。,2,患者资料病史介绍诊疗计划病程进展辅助检查相关护理诊断相关护理措施相关专业知识问题讨论,查房内容,3,患者资料,姓名：张某某，性别：男，年龄：60岁；既往体健，暂未发现过敏史；住院号：644322，入院时间：2017-11-12 15:35；入院诊断：1、昏迷待查：脑梗死？酒精中毒性脑病？2、吸入性肺炎3、急性I型呼吸衰竭 4、脓毒性休克5、肝功能不全6、肾功能不全 7、代谢性酸中毒 8、乳酸酸中毒 9、低钾血症,4,病史介绍,患者因“被人发现神志不清2小时”入院。患者于2017-11-12 13:30被人发现神志不清，呼之不应，伴呕吐，为胃内容物，无口吐白沫，无四肢抽搐，无大小便失禁，故送至我院急诊，测末梢氧饱和度为82%，立即行经口气管插管予简易呼吸气囊辅助通气，酶谱示：肌酸激酶27992U/L，肌酸激酶同工酶472.0U/L，乳酸脱氢酶1385U/L，CRP103.4mg/L。为求进一步治疗，拟“昏迷待查，肺部感染”收住ICU。,5,病史介绍,入科时查体：患者呈昏迷状，GCS评分1+1+1=3分，两瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，体温37.0，脉搏98次/分，5%GS50ml去甲肾上腺素针16mg微泵维持下血压98/59mmHg，经口气管插管接呼吸机以SIMVASB模式辅助通气下，末梢氧饱和度97%，颈软，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音，心律齐，腹平软，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无浮肿，四肢肌力检查不配合，双侧巴氏征未引出。,6,诊疗计划,1、ICU单元治疗，特级护理，心电监护，机械通气；2、完善各项检查，如血常规，血生化，血气分析等；3、考虑感染，给予泰能针0.5静滴抗感染；4、治疗上予甲强龙针40mg静滴q12h、耐信制酸、去甲肾上腺素针组微泵维持升压、保肝、营养心肌及补液等治疗，立即行床边CRRT治疗；,7,病程进展,2017-11-12患者入科后行右锁骨下深静脉置管，右股静脉血透管留置，予行床边CRRT治疗，肝素钠抗凝根据凝血功能报告调整用量，置换液配方根据血气分析及电解质报告调整。2017-11-13患者在镇静镇痛下呼吸尚平稳，医嘱予停机械通气及镇静镇痛，改为经口气管插管接人工鼻2L/min给氧,入科后19小时胃肠减压引出1330ml深咖啡色液。2017-11-1409:00患者意识清，休克状态纠正，予停去甲肾上腺素针组微泵，拔除经口气管插管，予2L/min双侧鼻导管给氧；14:00多次血气分析报告提示二氧化碳分压进行性升高，予无创呼吸机辅助通气；22:30夜班开始出现臀部症状明显加重肿胀、疼痛、瘀斑。,8,9,病程进展,2017-11-1509:45骨科会诊记录：患者双侧臀部肿胀明显，伴皮下淤血瘀斑，皮温较高，考虑患者昏迷后长时间卧在地面上挤压臀部及背部所致。诊断考虑：挤压综合征。修正诊断：1、急性酒精中毒2、吸入性肺炎3、急性呼吸衰竭 4、急性肾功能衰竭5、分布性休克6、酒精中毒性肝损害7、急性胃粘膜损伤伴出血8、挤压综合征9、横纹肌溶解综合征10、乳酸酸中毒11、低钾血症。2017-11-16 09:50患者呼吸较平稳，经指氧饱和度90%，血气分析提示二氧化碳分压下降，故改为间歇无创呼吸机辅助通气；生化及血常规报告示：低蛋白血症（白蛋白：25.3g/L）、血小板减少（44109/L），予白蛋白静滴及血浆输注。,10,病程进展,2017-11-17 02:10血常规报告提示血红蛋白55g/L，提示重度贫血，开始予输红细胞改善贫血；2017-11-12至2017-11-19患者多次行床边CRRT治疗，肝素钠抗凝治疗;2017-11-21 09:00出院情况:患者意识清,体温仍有波动，36.5-38.1,目前2L/min给氧下呼吸平稳,心电监护示血压107-146/43-72mHg,心率波动于74-102次/分,24小时总入量3655m1,总出量890m1,总尿量890m1,自主进食,食欲可；患者阴茎、阴囊肿胀,两侧臀部及腰部可见明显紫癜,两侧臀部仍肿胀明显，今予出院后转肾内科继续治疗。酶谱示：肌酸激酶2520U/L，肌酸激酶同工酶26.5U/L，乳酸脱氢酶963U/L。出院诊断：同前。,11,12,13,14,15,辅助检查,2017-11-12急诊头颅CT示：老年性脑改变；急诊胸部CT示：1.两肺感染或吸入性肺炎，2.两侧胸腔少量积液， 3.食管扩张；急诊腹部CT示：1.左肾囊肿，2.前列腺钙化；2017-11-12 心电图报告示：1.窦性心律，2.Q-T间期延至0.4s；2017-11-14 X线检查报告示（胸部正位） ：1.两肺感染，2.心影轻度增大；2017-11-15 CT检查报告示：（胸部、心脏）1.两肺感染或吸入性肺炎，2.两侧胸腔少量积液，两下肺不张；2017-11-15 CT检查报告示（骨盆） ：1.两侧臀大肌肿胀，皮下渗出、积液，2.骨盆CT平扫未见明显异常；,16,辅助检查,PaCO2正常值35-45mmHg,17,辅助检查,血LAC正常值0.5-1.6mmol/L,18,辅助检查,肌红蛋白正常值0-121 ug/L,19,辅助检查,血K+正常值3.5-5.5mmol/L,20,辅助检查,白蛋白正常值40-55g/L,21,辅助检查,Hb正常值130-175g/L，PLT正常值125-350109/L,22,相关护理诊断,意识障碍：昏迷，与急性酒精中毒有关；气体交换受损：与呼吸衰竭引起的肺通气换气功能障碍有关；清理呼吸道无效：与气管插管，患者无法自行咳嗽、咳痰有关；组织灌注量不足：与分布性休克引起的有效循环血容量减少有关；排尿异常：少尿，与挤压综合征引起的急性肾功能衰竭有关；电解质紊乱：低钾血症，与急性胃粘膜损伤伴出血引起的大量体液丢失有关；皮肤完整性受损：与挤压综合征引起的横纹肌溶解有关；有非计划性拔管的危险：与患者自行翻身，管道牵拉等有关；疼痛：与挤压综合征引起的横纹肌溶解造成的臀部皮肤瘀斑、肿胀有关；焦虑：与环境陌生，对疾病知识缺乏等有关；营养失调：低于机体需要量，与低蛋白血症、贫血有关；有再出血的危险：与血小板减少有关；体温过高：与吸入性肺炎、侵入性操作有关；,23,根据以上提出以下护理措施,1、意识障碍：昏迷，与急性酒精中毒有关；护理目标：患者在院期间意识障碍好转；护理措施：密切观察病情，注意意识、瞳孔、生命体征的变化；保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时翻身、 拍背；遵医嘱用药，注意观察药物疗效及副作用；加强营养，加强基础护理，保持床单位整洁干燥；护理评价：2017-11-14患者意识障碍好转，神志清， 停用镇静镇痛药物。,提出时间：2017-11-12,24,2、气体交换受损：患者因误吸引起的肺通气换气功能障碍有关；护理目标：患者呼吸困难得到改善，能脱机吸氧维持；护理措施：患者为经口气管插管，机械通气；观察病情，注意呼吸机参数的变化及时调整；停止有创机械通气后，指导患者正确的呼吸方法，能与无创呼吸机配合良好；协助患者取舒适体位，半卧位，抬高床头3045；护理评价：2017-11-14患者意识清，呼吸较平稳，拔除经口气管插管，予2L/min鼻导管给氧，后因二氧化碳分压进行性升高，予无创呼吸机辅助通气，末次二氧化碳分压为42.4mmHg，2017-11-21患者予2L/min鼻导管给氧下呼吸平稳。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,25,3、清理呼吸道无效：与气管插管，患者无法自行咳嗽、咳痰有关；护理目标：保持呼吸道通畅，呼吸道分泌物得到有效清除；护理措施：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物, 妥善固定呼吸机管道，避免受压扭曲；观察痰的性质、量、颜色和粘稠度，及时留取痰培养标本并送检；痰液粘稠予湿化，使用化痰药物雾化治疗，并注意观察用药效果及副作用；定时翻身拍背，鼓励咳嗽咳痰；护理评价：2017-11-14予拔除气管插管，患者能自行咳嗽咳痰。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,26,4、组织灌注量不足：与分布性休克引起的有效循环血容量减少有关；护理目标：补充血容量，改善组织灌注，维持各器官系统的功能；护理措施：密切观察病情变化，如生命体征及意识的变化，给予CVP监测及PiCCO监测；遵医嘱使用血管活性药物去甲肾，根据血压调整用量，注意观察药物疗效及副作用；严格记录出入量，在监测下进行扩容，防止液体输入过快、过多；注意保暖，保持四肢指端温暖，必要时使用复温毯； 监测血乳酸的变化；护理评价：2017-11-14无去甲肾上腺素针组微泵维持下，患者血压能维持在正常范围。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,27,5、排尿异常：少尿，与挤压综合征引起的急性肾功能衰竭有关；护理目标：患者在院期间肾功能逐渐恢复正常；护理措施：注意观察尿量变化，记录24小时出入量；监测肌酐、尿素氮、肌红蛋白的变化；予行床边CRRT治疗；护理评价：2017-11-21末次肌酐565mol/L，尿素氮29.2mmol/L,24小时总尿量890m1。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,28,6、电解质紊乱：低钾血症，与急性胃粘膜损伤伴出血引起的 大量体液丢失有关；护理目标：血钾维持在正常范围；护理措施：密切观察病情，监测生命体征准确记录24小时出入量；遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用，监测电解质变化，如有异常予及时处理；注意心电监护心电图的改变，出现心律失常，及时处理；患者在科早期一直行床边CRRT治疗；护理评价：2017-11-20末次电解质报告示：K+ 3.72mmol/l。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,29,7、皮肤完整性受损：与挤压综合征引起的横纹肌溶解有关；护理目标：保持创面清洁干燥，护理措施：臀部皮肤淤血肿胀，遵医嘱用云南白药喷雾剂；定时协助患者更换体位，翻身时动作轻柔，减少摩擦，避免拽拉，防止擦伤皮肤；加强皮肤护理，皮肤破损处保持创面清洁干燥，持床单位整洁；使用气垫床、R型垫；护理评价：2017-11-21患者仍有多处瘀斑及压力性损伤存在，继续予对症处理。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-12,30,8、有非计划性拔管的危险：与患者自行翻身，管道牵拉等有关；护理目标：在院期间无非计划性拔管发生。护理措施：拔除气管插管前给予必要的镇静镇痛，拔除气管插管后与患者做好沟通，注意安慰患者，使其配合治疗及护理；加强心理护理，对各项护理及治疗操作进行必要的解释，告诉患者各种管道的重要性；各种管道标识清晰，并予妥善固定；协助患者翻身，避免因管道牵拉造成非计划性拔管；必要时使用约束带，注意记录约束带使用的原因、部位、时间，并予定时松解约束带；护理评价：2017-11-21患者出院后转肾内科继续治疗，无非计划性拔管发生。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-14,31,9、疼痛：与挤压综合征引起的横纹肌溶解造成的臀部皮肤瘀斑、肿胀有关；护理目标：能运用有效的方法缓解疼痛，患者疼痛程度减轻；护理措施：分析疼痛的原因，观察臀、腰、会阴部疼痛的症状；与患者进行交谈，分散其注意力，或采取减轻疼痛的方法；遵医嘱给予镇痛镇静药，注意观察药物疗效及副作用；加强心理护理，安慰患者，消除紧张情绪；护理评价：2017-11-21患者主诉臀部疼痛程度减轻，臀部肿胀仍明显。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-14,32,10、焦虑：与环境陌生、对疾病知识缺乏、经济负担等有关；护理目标：焦虑程度减轻；护理措施：提供安静、舒适的病房环境；加强心理护理，注意安慰患者，对各项护理及治疗操作进行必要的解释，以缓解患者紧张不安的情绪；与患者做好沟通，建立良好的护患关系，协助患者认识其焦虑，以便采取有效的应对措施；了解患者的需要，帮助患者解决问题，如协助翻身、拍背，指导患者有效咳嗽、咳痰等，提供必要的护理措施；护理评价：2017-11-21患者出院后转肾内科继续治疗，焦虑程度较前减轻。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-14,33,11、营养失调：低于机体需要量，与低蛋白血症、贫血有关；护理目标：低蛋白血症、贫血得到改善；护理措施：遵医嘱给予肠内营养，及时评估消化情况，按危重症患者喂养流程实施加强静脉营养，遵医嘱使用白蛋白等；遵医嘱输注红细胞等，严格执行输血查对制度；注意监测血常规及各生化指标，监测血糖，如有异常，及时处理；护理评价：2017-11-16开始予白蛋白针输注，2017-11-17开始予输红细胞，末次生化报告：白蛋白26.5 g/L，血常规报告：Hb 68g/L。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-16,34,12、有再出血的危险：与血小板减少有关；护理目标：在院期间无再出血现象，血小板计数在正常范围；护理措施：卧床休息，减少活动，翻身时动作轻柔，剪短指甲，预防抓伤皮肤；密切观察患者生命体征及意识变化；严格侵入性操作，避免反复穿刺；避免使用可能引起血小板减少或抑制其功能的药物；监测血小板计数及凝血功能，观察皮肤粘膜有无损伤出血，出血时注意出血部位和出血量大小；遵医嘱予输血浆改善凝血功能，严格查对，注意观察有无输血反应；护理评价：2017-11-20末次凝血酶原时间11.7s，血小板116109/L。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-16,35,13、体温过高：与吸入性肺炎、侵入性操作有关；护理目标：感染得到有效控制，体温、血象维持在正常范围；护理措施：根据痰培养的结果，选择敏感性抗生素，遵医嘱应用有效抗生素，联合用药，注意观察药物疗效及副作用；密切观察患者生命体征和病情变化，做好高热护理；长期使用激素，应防止真菌感染，定期复查血象，体温38.5时留取血培养标本送检；严格手卫生，严格无菌操作，尽量减少不必要的侵入性操作；严格做好患者的床边隔离；护理评价：2017-11-20体温波动于36.5-38.1，末次留取的痰培养检出鲍氏不动杆菌。,根据以上提出以下护理措施,提出时间：2017-11-19,36,相关专业知识,横纹肌溶解综合征挤压综合征,37,横纹肌溶解综合征,横纹肌溶解综合征（rhabdomyolysis，简称RM）是指一系列影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性或获得性疾病导致的横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物（如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等）漏出，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。,38,横纹肌溶解综合征,病因：RM病因复杂，已有超过200多种相关病因；,39,横纹肌溶解综合征,流行病学：总体死亡率约5%； 1、由血管炎引起的RM死亡率约32%； 2、主要由药物和酒精引起的RM死亡率3.4%； 3、ICU中RM合并AKI患者死亡率可高达50%以上；,40,横纹肌溶解综合征,临床表现1、局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力；2、全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等；3、急性肾衰竭表现：深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。横纹肌溶解典型“三联征”:肌痛、乏力和深色尿。,41,挤压综合征,挤压综合征（Crush Syndrome）：也称创伤性横纹肌溶解症，是一种再灌注损伤。是指四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重物长时间（1h)压榨或挤压,当压迫解除后，出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征，死亡率超过40%。,42,挤压综合征,病因：该病多发生于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外伤害中。在战争、发生强烈地震等严重灾害时可成批出现。此外，该病还可见于昏迷及手术病人，因肢体长时间被固定体位自压所致。,43,44,挤压综合征,流行病学：1、国内有报告(包括地震伤)死亡率为30%40%，主要死因为肾衰竭或重度感染。2、国外报告挤压综合征合并肾衰竭的病死率高达60以上。,45,挤压综合征,其发生部位与解剖特点有关:具有丰富的肌肉；无或少有纤维间隔；如：大腿、上臂、臀部等。,46,挤压综合征,诊断根据：患者病史或受伤经过、临床表现及实验室检查即可作出诊断。此外需要指出的是，在挤压伤后短时间内死亡的患者，往往是因创伤性失血性休克或高血钾致心跳骤停所致；而在数天后死亡的患者，往往是因挤压伤引起的肾功能衰竭或多器官功能衰竭所致。因此在法医尸检工作当中，如高度怀疑死亡原因系挤压综合征，一定要取肾脏进行病理检查并证实，以防误诊。,47,文献：醉酒致挤压综合征一例,48,问题讨论,49,疑点问题,压力性损伤与自体挤压伤的相关性。挤压综合征患者在实施CRRT治疗期间怎么抗凝更安全？,50,压力性损伤与自体挤压伤的相关性。压力性损伤：是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。挤压伤指身体的四肢或其他部位受到压迫，造成受累身体部位的肌肉肿胀和/或神经学疾病。相对两物体作用于机体为挤,重物自上下落为压,此两种伤常同时存在，使人体软组织、血管、神经及骨等组织器官发生广泛性损伤。挤压伤常常伤及内脏，造成胃出血、肺及肝脾破裂等。更严重的挤压伤是体积较大和重量较重的物体挤压人体,使人体组织器官发生广泛性损伤，如土方、石块的压埋伤。有些患者在意识不清或昏迷状态中长时间自压也会引起。,51,挤压综合征患者在实施CRRT治疗期间怎么抗凝更安全？临床上常用的是全身肝素抗凝法，简单方便，过量可用鱼精蛋白对抗，缺点是易出血，易致血小板减少，该患者在最初进行CRRT治疗时就是全身肝素抗凝，但在治疗期间出现臀部皮肤瘀斑加重，血小板减少等现象。枸橼酸钠是近年新起的CRRT抗凝方法，除了局部抗凝的优势外，还具有生物相容性好，无肝素相关的白细胞、血小板降低，出血事件少，代谢性碱中毒发生率低和近期病死率低的优点，被认为是目前最为理想的抗凝方法，临床使用枸橼酸钠时，先检查患者体内血清离子钙水平来选择枸橼酸钠浓度，安全的血清离子钙水平为0.50.8 mmol/L，一旦出现中毒，也可通过提高血清离子钙水平来拮抗，将血清离子钙水平保持在0.9 mmol/L 以上,一般无明显症状。,52,知识分享,酒精中毒为什么会导致横纹肌溶解?血液透析与CRRT的区别。CRRT的临床适应症。CRRT在横纹肌溶解导致肾功能不全的治疗效果评价。什么是挤压综合征？酒精中毒休克按照病因(血流动力学)分类归属于哪类，挤压综合征休克又属于哪类？挤压综合征死亡的主要原因。臀部皮肤温控利弊深思。,53,酒精中毒为什么会导致横纹肌溶解?急性酒精中毒导致的横纹肌溶解,主要是因乙醇对肌肉造成的直接损害引起，加之患者大量饮酒、机体能量代谢障碍，从而出现饥饿、低血钾等现象。而且醉酒后长时间昏睡可导致人体肌肉长时间直接受压，继而出现肌肉的缺血、水肿甚至导致筋膜腔内压力显著上升，出现肌肉的坏死以及溶解。治疗上除对症支持处理外，持续的血液净化是目前最有效的方法之一。,54,血液透析与CRRT的区别。血液透析主要是依靠半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除率与分子量成反比，对尿素、肌酐等小分子物质有较高的清除率，而对中分子物质的清除效能较差。CRRT是指连续性肾脏替代治疗，包括CVVH、TPE、血液灌流等模式，临床上常用CVVH（连续静脉-静脉滤过治疗）模式，血液滤过是模仿肾单位的滤过功能，将动脉血引入血滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液，同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液，以达到血液净化的目的。血液滤过与血液透析主要区别在于：血透是依赖半透膜两侧的溶质浓度差所产生的弥散作用进行溶质清除，其清除效能取决于分子的弥散度，而分子量越大则效果越差。而血液滤过则通过水带溶质的方式促使溶质跨膜转运，即使分子量较大的物质亦能被清除。因此血液透析比血液滤过有更高的小分子物质清除率，而血液滤过对中、大分子物质清除率高于血液透析。,55,CRRT的临床适应症。CRRT是指连续性肾脏替代治疗，广义上称为连续性血液净化治疗，主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换等。临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，免疫抑制性疾病（如格林巴利综合征、重症肌无力），挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。,56,CRRT在横纹肌溶解导致肾功能不全的治疗效果评价。血液净化疗法可以有效治疗 RM-ARF。但由于肌红蛋白的分子量为 17800 道尔顿，不能通过透析膜，但可以通过血浆置换和血液滤过清除。目前认为持续性肾脏替代疗法（CRRT）对 RM-ARF 的治疗起到了非常重要的作用。CRRT 可以有效清除肌红蛋白，并缩短肾功能恢复时间，减少并发症的发生。该病早发现，早诊断，早期行血液净化是抢救本病的重要措施，是提高抢救成功率的关键。,57,什么是挤压综合征？挤压综合征是由于挤压致横纹肌细胞破坏，肌红蛋白、血钾、尿酸、磷酸等细胞内容物释放入血液循环，导致肌红蛋白尿、高钾血症、代谢性酸中毒、急性肾功能衰竭甚至多脏器功能损害的临床症候群，多发生于地震、塌方、交通事故、人群挤压或踩