内科学心肌疾病PPT课件

第六章 心肌疾病,第三篇 循环系统疾病,1,1. 掌握原发性心肌病的临床表现、诊断和治疗原则 2. 熟悉心肌炎的病因、临床表现、诊断、治疗原则 3. 了解特异性心肌病、心肌炎的分类和发病原理,讲授目的和要求,2,心肌病,3,由不同病因（主要是遗传）引起的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张可以单纯局限于心脏，也可以是全身系统性疾病的一部分最终导致心力衰竭或死亡,定 义,4,原发性心肌病分类,遗传性心肌病,肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全左室致密化不全原发心肌糖原储积症心脏传导系统缺陷线粒体肌病和离子通道病,混合型心肌病：,扩张型心肌病和限制型心肌病,（主要非遗传因素）,获得性心肌病：,炎症性心肌病应激性心肌病围产期心肌病心动过速心肌病酒精性心肌病,5,继发性心肌病分类,侵润性疾病：淀粉样变性蓄积性疾病：血色素沉着症中毒性疾病：药物、重金属、化学物质心内膜疾病：心内膜纤维化，嗜酸性细胞增多症炎症性疾病（肉芽肿性）：肉样瘤病内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、肢 端肥大症心面综合征：Noonan综合征、着色斑病神经肌肉病/神经性疾病：进行性肌营养不良营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病自身免疫性疾病/胶原病：SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬 皮病、结节性多动脉炎电解质平衡紊乱癌症治疗并发症：嗯环类抗生素、阿霉素、柔红霉素、环磷酰 胺、辐射,6,主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心脏收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭,扩张型心肌病,7,左心室或双心室扩大和收缩功能受损、室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓,8,病 因,感染：直接损伤。慢性炎症、免疫炎症：肉芽肿性心肌炎中毒、内分泌和代谢异常：嗜酒、心肌毒性药物、维生素或微量元素缺乏遗传：20-35% DCM呈家族性其他：,9,临床表现,症状左心功能不全表现 呼吸困难 咳嗽，咳痰，咯血 乏力，疲劳，头昏 少尿和肾功不全右心功能不全表现 消化道症状,肺部湿罗音心脏体征：左心扩大，第三心音，第四心音奔马律，水肿，颈静脉怒张，肝脏肿大,10,临床特征,心力衰竭心律失常：是猝死的主要原因血栓栓塞,11,辅助检查,胸部X线：心影明显增大，肺淤血心电图：心律失常、异常Q波、低电压超声心动图：各房室均扩大：“大”室壁变薄：“薄”普遍运动减弱：“弱”二尖瓣开放幅度低：“低” CMR、心肌核素显像、CTA、CAG、EMB,12,13,14,诊 断,心脏扩大原因不明的心律失常心力衰竭超声心动图的相对特征性表现心内膜心肌活检提示多种病理变化组合排除其他器质性心脏病,15,鉴别诊断,应与各种原因引起的心室扩大为表现的疾病相鉴别如 冠心病，特别是缺血性心肌病 高血压性心肌病 风湿性瓣膜病 先天性心脏病 病毒性心肌炎,16,治 疗,抗心力衰竭治疗限制体力活动，低盐饮食，预防呼吸道感染等 控制心力衰竭：ACEI/ARB、阻滞剂、盐皮质受体拮抗剂、利尿剂、洋地黄三腔或四腔起搏器 心脏移植抗凝治疗,17,三腔起搏器再同步化治疗（CRT),18,肥厚型心肌病,是以心肌的非对称性肥厚，心室腔变小为特征，以左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的原因不明的心肌病,19,病 因,常染色体显性遗传与心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变有关,20,分 型,根据左心室流出道有无梗阻分梗阻型：主动脉瓣下部室间隔肥厚明显非梗阻型：左心室流出道无梗阻,21,主要特征：心肌非对成性肥厚，心腔变小为特征，以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病理改变的疾病,22,23,病 理,肉眼所见：心肌肥厚，室间隔不对称性肥厚、对称性肥厚、左室后壁肥厚、心尖部肥厚、右室壁肥厚组织学改变：心肌细胞排列紊乱、小血管病变、疤痕形成,24,病理生理,心肌舒张功能减退心肌缺血 （质块增加、充盈压增高、毛细血管密度不足、壁内冠脉异常、血流储备下降、需氧量增加）射血受阻（梗阻型）（静态梗阻静态压差大于50mmHg 隐匿梗阻激发压差大于50mmHg）,25,临床表现,劳力性呼吸困难：80%非典型心绞痛：60%运动诱发的晕厥：30%猝死：室速或室颤，50%心力衰竭：多发于晚期心律失常：特发性室性心律失常70%,26,临床表现,体格检查心脏轻度扩大第四心音心尖部收缩期杂音L3-4肋间收缩期喷射性杂音 心肌收缩力负荷（运动 ） 杂音 心肌收缩力负荷（下蹲 ） 杂音,27,、机能性、常因左室容积减少即前负荷减少（如 屏气、含用硝酸甘油片等）和增加心 肌收缩力（如心动过速、运动时）而 增强、左室容积增加（如下蹲时）或心肌收 缩力低下时（如使用肾上腺能阻滞剂 等）则可减弱,杂音特点,28,胸部线检查： 心影增大不明显，如有心力衰竭则呈现心影明显增大心电图： 左室肥厚 ST-T改变，常有以3，V4为中心的巨大倒置波出现； 病理性波在II,III,AVF,AVL或V4，V5上出现（本病特征之一）；有时1可见波增高，/比增大。,辅助检查,29,本病诊断有重要意义1.室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与左室后壁厚度之比1.3，间隔运动低下2.有梗阻的病例可见室间隔流出道部分向左室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动，主动脉瓣在收缩期呈半闭锁状态,超声心动图,30,1.左室舒张末期压上升2.梗阻者在左室腔与流出道间有压差20mmHg3.心室造影：左室腔变形：呈香蕉状舌状纺锤状（心尖肥厚时）4.冠脉造影多无异常,心导管检查和心血管造影,31,镜检心肌细胞畸形肥大排列紊乱,心肌活组织检查,32,33,34,35,根据临床表现，结合心电图、超声心动图及心导管的发现作出诊断,本病通过超声心动图、心血管造影及心肌活检方法可以高血压心脏病、冠心病、先天性心脏病、主动脉瓣狭窄等相鉴别,诊断与鉴别诊断,36,药物治疗,减轻流出道梗阻：受体阻滞剂、CCB针对心衰的治疗针对房颤,37,受体阻制剂 心绞痛、呼吸困难、晕厥症状改善 防止运动后流出道梗阻加重 静息压差多保持不变 可使1/3-2/3的病人症状改善,38,药物治疗,钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓） 用于受体阻制剂无效的病人阻断钙内流改善舒张期充盈功能改善区域性心肌缺血2/3或以上的病人呈现运动能力提高和症状改善,39,非药物治疗,起搏器治疗（） 适应症：药物治疗症状无改善，不能手术及消融)。压力阶差下降25-40间隔支栓塞疗法 适用于药物治疗症状无改善，不能手术，IVS厚度15mm，静态压差大于50mmHg或激发压差大于0mmHg 手术成功率90，并发症20-30%，起搏器植入5%10,40,41,治 疗,外科手术治疗适应证 症状显著，内科治疗无效 静态压差50mmHg方法 室间隔切纵行开术 间隔部分肌肉切除术 70%的病人压差消除或明显降低,42,限制型心肌病,是以心室壁僵硬增加、舒张功能降低、充盈受限产生临床右心衰症状为特征的一类心肌病,43,病因与分类,病因：混合性心肌病，一半为特发，一半为病因清楚的特殊类型分类 浸润性：细胞内、细胞间有异常物质 或代谢物堆积 非浸润性： 心内膜病变：,44,心内膜纤维化炎症细胞浸润心内膜面疤痕形成,病 理,45,运动耐量下降右心衰较重,临床表现,46,ECG：ST-T改变、心律失常心脏彩超：心内膜增厚X线造影：心尖闭塞，流出道宽心内膜活检：内膜纤维化，增厚，嗜酸粒细胞浸润鉴别诊断：主要与缩窄性心包炎鉴别,辅助检查,47,治 疗,无特异治疗避免心衰诱因,48,心肌本身局限性或弥漫性的炎性病变,心肌炎,49,多种病毒可引起心肌炎 以肠道病毒最为常见：Coxsachie病毒、ECHO病毒、脊髓灰质炎病毒、流感与副流感病毒、麻疹、腮腺炎病毒、腺病毒、其它嗜心肌病毒（巨细胞病毒、水痘病毒、肝炎病毒）,病毒性心肌炎病因,50,病毒的直接作用免疫反应：细胞免疫、自身免疫细胞因子,发病机理,51,受部位、范围及程度的影响 病变广泛及有心肌坏死者：心脏扩大和或心脏泵功能的衰竭 病变轻微和病灶局限者：心电活动的异常（如应激性、自律性增高或传导阻滞）或心肌的复极障碍（STT的异常），或呈隐匿经过而不表现任何症状 重症心肌炎：可发生猝死,临床表 现,52,发病前13周有发热、咽痛、乏力、周身肌肉酸痛、呼吸道卡他症状和腹泻乏力、肌痛、气急、胸闷，心悸，心律失常、栓塞、猝死,症 状,53,局灶性心肌炎：心脏不扩大弥漫性心肌炎： 心脏向两侧扩大，尤以向左下扩大明显 心动过速 心律失常 S3奔马律 二尖瓣、三尖瓣关闭不全杂音 严重者有心衰的体征,体 征,54,早搏型快速心律失常型：室上速，室速，房扑，房颤，室扑，室颤传导阻滞型：窦房阻滞，房室阻滞，束支阻滞及分支阻快慢交替型滞心肌损害型：ST段抬高或压低，T波平坦或倒置,心电图,55,室早二联律,56,57,58,X线胸片,局灶型无改变弥漫型心肌炎：心脏普遍型扩张 搏动减弱，伴或不伴有肺充血重症病例: 肺水肿及胸膜渗出,59,60,超声心动图,室壁活动减弱节段性室壁活动异常室间隔活动差,61,其 他,CMR非特异性炎症指标病毒血清学检查心内膜活检,62,前驱感染史症状、体征心肌损害证据：心电活动、心脏形态、心肌酶、心肌收缩力、心肌组织学,诊断标准,63,无特效疗法，强调早期和综合治疗 一般处理：休息、防治诱因 西药治疗 1抗病毒治疗：疗效不肯定 2促进心肌修复：主要通过抗氧自由基损伤 3肾上腺皮质激素：？ 4.并发症的治疗：心衰、心律失常,治 疗,64,预 后,取决于心肌损害的部位、范围和程度,65,病例讨论,男性，17岁因“胸痛、心悸、乏力、气紧3天” 入院3天前无明显诱因下出现胸骨后隐痛、心悸、乏力、气紧，活动后加重，伴出汗、返酸，偶尔咳嗽，以干咳为主，无鼻塞、流涕、咽痛、畏寒、发热等，无面色苍白、咳粉红色泡沫痰等既往否认心脏病及高血压病、糖尿病史平时无明显气紧症状,66,入院查体：T:36.6，P:165次/min，R:22次/min，BP:88/68mmHg神清，平卧位，呼吸平稳，双肺呼吸音稍粗，无干湿性罗音，心界左大，心率165次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿,67,室性心动过速,68,胺碘酮静脉泵注转复窦性心律,69,血常规,70,实验室检查,71,入院诊断 重症病毒性心肌炎？心肌炎的诊断标准：前驱感染史症状、体征心肌损害证据：心电活动、心脏形态、心肌酶、心肌收缩力、心肌组织学,72,需要补充哪些检查？,73,心脏超声,74,诊断,致心律失常型右室心肌病,？,75,致心律失常型右室心肌病,致心律失常右室发育不良 arrhythmogenc right ventricular cardiomyopathy右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所置换起初为区域性，逐渐呈全心弥漫性受累。有时左心室亦可受累，而间隔相对很少受累常为家族性发病，系常染色体显性遗传临床常表现为心律失常、右心扩大和猝死,76,1994年欧洲心脏协会诊断标准,具备2项主要指标，或1项主要指标加2项次要指标，或4项次要指标者，即可诊断,77,