癌痛治疗PPT课件

癌 痛 治 疗,牡丹江市第二人民医院肿瘤科,1,疼痛定义,疼痛 是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和感情体 验，疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛程度作出结论。 国际疼痛协会（IASP)癌痛 是指癌症，癌症相关性疾病及抗癌治疗 所致的疼痛。,2,癌痛分类,1按时间分类 a急性痛有明确的开始时间，持续时间较短 b慢性痛是指持续时间在3个月或6个月以上的疼痛。2按解剖学分类 可分为躯体痛、内脏痛、传人神经阻滞痛3按病理学特征 分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛（或两类的混合性疼痛）。4从药理学角度分类 根据疼痛对阿片的反应性可以分为： a阿片无反应性疼痛 b阿片部分反应性疼痛 c阿片反应性疼痛5按临床原因分类 在临床上，根据疼痛与癌症的关系可分为： a癌肿本身引起疼痛，约占78.6%。 b与癌瘤相关的疼痛，约占6%。 c与癌症治疗有关的疼痛，约占8.2%。 d与癌症无关的疼痛，约占7.2%。,3,数字评分量表语言评分量表视觉模拟量表面部表情量表,疼痛评估工具,常用量表,4,最常用NRS+VRS,无,5,止痛药分级,第一阶梯：非甾体抗炎药 对乙酰氨基酚 塞来昔布 布洛芬 阿司匹林 氟比洛芬酯 第二阶梯： 弱阿片类药物 曲马多 可待因 低剂量羟考酮及吗啡 第三阶梯： 强阿片类药物 吗啡 羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼,6,WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,WHO Cancer pain relief 2nd edition with a guide to opioid availability.1996:14-15. Available at:/iris/bitstream/10665/37896/1/9241544821.pdf.,7,8,疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史入院24小时内入院3天内或稳定后不少于2次/月,科学全面评估,9,疼痛评估表格,10,11,癌痛治疗原则,口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意个体细节,12,缓释制剂的优点,13,常见的非甾体类抗炎药物,14,非甾体类药物有封顶效应，即有日限量，再增加剂量不会增加疗效反而增加副反应因此如果疼痛继续加重，需要换用或加用阿片类药物,NSAIDs镇痛剂量的天花板效应,15,NSAIDs的胃肠道副作用,英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人,内镜下消化道溃疡,症状性溃疡,出血性溃疡,美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告,致死性出血性溃疡,20%,1/70,1/150,1/1200,16,可待因NCCN,17,18,18,慢性疼痛不提倡使用哌替啶,弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10短：作用时间仅2.5-3.5小时长：体内代谢半衰期13-18小时代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为- 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身- 重者：癫痫大发作中枢- 心脏：致命性 正性频率：心率加快 负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压,长期使用 对人体危害严重 不符合 三阶梯止痛原则 不符合 全球麻醉药品消耗潮流 严防流弊,19,布桂嗪在癌痛治疗中的地位？,【药理毒理】 本品为速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1/3，对皮肤、黏膜、运动器官（包括关节、肌肉、肌腱等）的疼痛有明显的抑制作用，对内脏器官疼痛的镇痛效果较差。无抑制肠蠕动作用，对平滑肌痉挛的镇痛效果差。与吗啡相比，本品不易成瘾，但有不同程度的耐受性。【药代动力学】本品皮下注射10分钟起效，镇痛效果维持36小时。皮下注射后20分钟血药浓度达峰值。本品主要以代谢形式从尿与粪便中排出。,研究报道局限，未明确的数据太多，与常规阿片类药物剂量换算也未知,未与世界接轨,20,羟考酮:低剂量（每日剂量20mg）时属第二阶梯药物，可单药、也可与对乙酰氨基酚联合使用 吗 吗啡：低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物 Lancet Oncol 2012; 13: e5868,EAPC关于阿片类药物低剂量的标准,21,21,受体脑内受体主要分布在与痛觉和呼吸，及恶心、呕吐有关区域，对躯体痛治疗效果好受体与内脏化学刺激引起的疼痛有关； 对内脏痛和神经病理性疼痛治疗效果好受体参与吗啡的镇痛,22,22,吗啡,在体内，吗啡的主要代谢产物有吗啡-3-葡萄糖苷酸（M3G）和吗啡-6-葡萄糖苷酸（M6G）；口服后，血中的M3G和M6G的浓度都超过其母体药物的浓度1。前者无生物活性，但大量蓄积可以拮抗镇痛效果且产生过度兴奋；M6G有生物活性，且镇痛作用比吗啡本身还强；在肾功能衰竭的病人，两种代谢产物都可在体内蓄积。因此，必须减少吗啡剂量/给药次数，否则易导致其作用延长，引起重度镇静和继发性呼吸抑制。,1 D Westerling ,et al. Plasma concerntrations of morphine , morphine-3-glucuronide and morphine-6-glucuronide after intravereus and oral administration to healthy volunteers : Relationship to nonanalgesic actions. Ther Drug Monit. 1995, 17(3): 287-301.,23,盐酸羟考酮：药物双相释放,约38%的药物快速释放，快速起效,约62%的药物缓慢释放，持久镇痛,奥施康定片,Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-56,相当于即释吗啡5.7-7.6mg,符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求,24,贴剂 (芬太尼) 不宜首选,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间不易调整剂量,25,临床常用缓释阿片药物的比较,阿片药物耐受病人：根据FDA的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡60mg/d或口服羟考酮30mg/d以上剂量的病人；NCCN建议贴剂为二线选择,26,26,类别,皮质类固醇类激素抗抑郁药/抗焦虑药抗癫痫药NMDA受体通道阻滞剂解痉药肌肉松弛药双磷酸盐类止吐、缓泻药,神经病理性疼痛时的辅助用药，在抗抑郁药和抗癫痫药等联合治疗效果欠佳时考虑使用。,主要用于缓解内脏的紧张性疼痛和绞痛，对晚期肿瘤伴疼痛患者，应选用强解痉药,由于吗啡对缓解痉挛和扳机点疼痛无效，该类药物对疼痛性肌肉痉挛和肌阵发性疼痛有效,阻止破骨细胞活性，用于难治性转移性骨痛,27,难治性疼痛处理常用辅助药物使用方法,28,“滴定”概念？,通过精细的摸索，找到最适合的剂量。（少一分则欠，多一分则过）,29,为什么需要“滴定”？,阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著阿片类药物存在过量中毒等风险，同时存在不良反应需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点,疼痛完全缓解所需剂量,时间,30,具体什么情况下需要滴定？,1.未应用过阿片类药物需要用阿片类药物进行治疗2.对弱阿片类药物治疗不满意，需要用强阿片类药物进行治疗3.已经应用阿片类药物的患者疼痛进展，需要进一步加大剂量4.由于长期用药不足，需要高强度快速干预,31,对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。 阿片未耐受患者是指未长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者阿片耐受患者是指长期接受阿片类镇痛药物作为每日基础用药的患者。FDA定义为服用至少60mg吗啡/天，或30mg口服奥施康定/天或其他等效药物持续1周或以上。,32,临床实践（一）选择恰当的起始剂量,判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据,阿片未耐受者,吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物,阿片耐受者,按每日总量的10-20%,兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素,是指服用至少以下剂量药物者：口服吗啡60mg/d，芬太尼透皮贴剂25g/h，口服羟考酮30mg/d或等效剂量其他阿片类药物，持续1周或更长时间。,33,短效阿片药物镇痛的滴定,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain. Version 2.2016,34,剂量滴定方法,第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量,d2,将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10-20%重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应,无严重不可控制不良反应，依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分,出现不可控制的不良反应，疼痛强度4，应该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情,35,阿片未耐受疼痛评分8分吗啡10mg ,短效吗啡滴定,1h,8分,20mg,1h,4分,30mg+,1h,30mg/4h,2分,3分,1h,10mg/4h,3h,10mg,20mg/4h,1h,4分,1h,3分,按需给药,2h,+,按需给药,按需给药,或,36,奥施康定滴定 第一步：确定初始剂量,37,奥施康定滴定第二步：1h后及12h内动态评估,38,羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡滴定举例,经过疼痛评估，评分8分重度疼痛，确定口服羟考酮（奥施康定）初始剂量20mg，含即释吗啡3.8*2*2=15.2mg第1个60分钟疼痛有所减轻，还影响睡眠，疼痛评分7分，给予增加剂量100%，即给予即释吗啡30.4mg 口服第2个60分钟疼痛有所好转，评分4分，给予吗啡45.6mg(15.2+30.4)继续滴定第3个60分钟进一步好转，疼痛评分2分，将为轻度疼痛，以后每2-4小时进行疼痛再评估第12个60分钟疼痛评分降为2分，止痛效果满意，重复之前首剂相同剂量羟考酮20mg。连续观察12小时总剂量=,39,缓释阿片类药物快速滴定,癌痛全面评估（入院8h内）,与肿瘤急症相关癌痛,与肿瘤急症无关癌痛,骨折，脑转移，硬膜外转移，软脑膜转移，感染相关，急腹症,针对病因治疗+同时给予止疼治疗（按下述流程执行）,阿片类药物未耐受患者,阿片类药物耐受患者,疼痛评分7-10分,疼痛评分4-6分,疼痛评分1-3分,即释吗啡10mgQ4h或OXY20mgQ12h,即释吗啡5mgQ4h或OXY10mgQ12h,非甾体抗炎药或OXY10mgQ12h,如果有爆发痛给予10mg即释吗啡片,如果有爆发痛给予5mg即释吗啡片,入院第二天,如阿片类药物耐受的患者，则计算前24小时所有阿片类药物总量换算为OXY，再取1/2作为OXYQ12首次剂量,如有爆发痛给予前24小时OXY剂量总量的10-20,7-10分,4-6分,1-3分,增量50-100,增量20-50,原量给药,无效,有效,重新评估诊断，重新评估阿片类药物滴定，考虑有无特殊疼痛综合症，考虑多学科会诊，如有指征考虑辅助用药,维持治疗,住：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受的定义是指持续一周或更长时间口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量的其他阿片类药物,*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛的总量,如果有爆发痛给予即释吗啡处理，剂量是前24小时OXY总量的25,40,羟考酮（奥施康定）联合即释吗啡快速滴定举例,经过疼痛评估，评分8分重度疼痛，确定口服羟考酮（奥施康定）初始剂量20mg/Q12小时。第1个60分钟疼痛有所减轻，还影响睡眠，疼痛评分5分，给予即释吗啡片10mg，后疼痛评分降至1分。第N个60分钟疼痛有所好转，评分4分，给予即释吗啡片10mg，后疼痛评分降至1分。第12个60分钟继续给予奥施康定20mg/Q12小时。第N个60分钟出现爆发痛，给予即释吗啡片10mg，疼痛评分降至2分。,41,常用阿片药物剂量换算表