ERCP在胆胰疾病诊治中的应用PPT课件

ERCP在胆胰疾病诊治中的应用,1,1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）治疗胆管结石（commonbileduct stones，CBDS）。国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结石治疗进入了微创时代。,2,随着内镜的配件的改进，内镜治疗各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应用。目前ERCP分为诊断性和治疗性两类.有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面MRCP逐渐取代了ERCP，作为治疗目的和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍视为主要手段，并广泛应用于临床。,3,肝外胆管解剖图,4,胆胰管合流正常分型图,5,胆胰管合流异常图,胰管各支,6,影响ERCP诊断因素及预防,7,一、胰胆管显示不清1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调节角度、用抬角器上托导管，向乳头11-12点方向试插。2、造影剂过浓，以30泛影葡胺最佳。3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影剂排出过快可用气囊导管造影并维持头低位。,8,二、气泡干扰 气泡来源多来自导管内空气未排净，胆管下端开放，oddis括约肌成形术或EST术后患者肠道气体进入胆道。ERCP少注气防止十二指肠高压，注药前抽净造影管内气体，采用头低脚高位。可用气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换体位。气泡特点：圆形，上下游动，大小可变形可与小结石相鉴别。,9,三、内窥镜的影响 内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管影像。,10,经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic spincteromy ，EST）,11,一、EST方法及范围1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法有三种：退刀切开法、推进刀切开法、电针开窗法。习惯采用，插管成功进入导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行切开。,12,2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志（肝外胆管壁段），按情况需要分大 中 小切开（隆起全部切开，切开隆起2/3，切开隆起1/3 ）。,13,小切开,中切开,14,大切开,15,3.电针开窗术：对插管困难，用退刀及推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结石嵌顿者，可行电针开窗术。开窗时应在乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开，发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针打开管壁用造影管试插成功后，再用退刀追加切开。,16,17,二、并发症预防和处理,18,一般统计EST并发症占7左右，以出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管炎多见。死亡率1左右。,19,1、出血是最常见并发症。操作时尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过快，采用切开与混合电流。切开刀尾端尽量下压，刀向上托起，自内向外切。少量出血，可用盐水冲洗，或局部喷洒凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：10000肾上腺素溶液，多数可达止血目的。大量出血多损伤十二指肠后动脉，因为该动脉约有5中末极在胆管前端绕行，出血量大，喷射状，内镜难止血，应及时手术止血。,20,2、穿孔切开超过胆管十二指肠壁段的结果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离气体即可证实。处理：禁食水，有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应用有效抗生素，密切观察，多数可非手术治愈。如有腹膜后脓肿形成，则应手术切开引流。,21,3、结石嵌顿和胆管炎多见结石过大及乳头切开大小有关，术后药物排石也可造成结石嵌顿，排石后可自愈。必要时行十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流，是防止AOSC有效方法。术中结石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取石。,22,4、急性胰腺炎多与技术操作不当，药物刺激，EST时热浪冲击，EST后乳头水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。多为一过性胰腺炎，一周内可经非手术治愈。对重症胰腺炎病人临床应积极处理。EST困难，或反复多次取石病人，术后应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有益。,23,5、胆囊炎和胆囊穿孔少见的并发症，多见合并有胆囊结石的病人。EST时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压力。,24,6、乳头括约肌再狭窄可再行EST，但应注意切开不要过大，防止穿孔。,25,ERCP在胰胆疾病中的X线表现,26,一、慢性胰腺炎，胰管结石 ERCP显示胰管狭窄，扩张，迂曲，变形，类似串珠样改变，或合并胰管结石。它的特点是炎症累及范围广，一般涉及头、体、尾全部，与胰腺癌不同。,27,28,二、胰腺癌 胰腺癌累及胰管时出现，局部狭窄，梗阻，破坏或鼠尾状1、突然中断型：肿瘤近肠侧胰管显示正常，肿瘤部的胰管突然梗阻中断，远端胰管不显影。2、逐渐中断变细型：近端胰管逐渐变细，僵硬，分支消失，继之中断，远端胰管不显影。3、狭窄型：胰管一段明显狭窄，壁不整，僵硬或鼠尾状，远端胰管扩张。,29,30,4、双管征：示胆胰管同时受累。,31,三、胰腺囊肿 与主胰管相通，呈边缘光滑，密度均匀的圆形阴影；与主胰管不通者，胰管正常或表现胰管一侧受压移位，但边缘光滑。四、胰管结石 胰管显示慢性炎症，可见主或副胰管有单个或多个结石负影。,32,胰管结石,33,五、胆管结石 包括胆囊结石，肝内外胆管结石。影像显示相应部位表现为典型的圆形，椭圆形，不规则形的透亮区。,34,胆囊结石,Mirizzi综合症,胆总管结石,35,六、先天性胆总管囊性扩张 占胆道疾病的2，ERCP对本病有决定性作用，可显示胆管呈囊性或圆形扩张。边缘光滑，密度均匀，囊肿外胆管可正常或稍扩张。合并结石或肿瘤时，可出现典型的密度减低阴影。ERCP后需行ENBD，预防因注药后胆管压力升高而引起AOSC。因此类病人多伴有胆总管下端狭窄。,36,37,七、胆道蛔虫病 胆管内可见条形透亮影。密度均匀一致，边缘光滑，形态与蛔虫相似。,38,八、肿瘤 包括Vater壶腹及肝内外胆道原发肿瘤。好发部位依次为：乳头部，三管合流部，肝管分叉部，胆总管，肝管及胆囊。,39,1、胆管癌： 显示胆管局限性不规则狭窄，充盈缺损，梗阻，中断，断端不规则呈鼠咬状，梗阻上端胆管扩张。胆管肿瘤，胆管长度变短。壶腹肿瘤，胆管延长，肝内胆管软藤样扩张。肿瘤于肝总管时，常见胆囊提前显影。,40,41,2、壶腹癌：指发生在十二指肠乳头，乳头附近粘膜，壶腹内粘膜，胆总管下端壁内段粘膜上皮肿瘤。镜下特点分粘膜下肿块型，菜花型，溃疡型，糜烂型，息肉型。,42,菜花型,肿块型,乳头旁溃疡型,息肉型,43,ERCP特点: 肝内外胆管均匀一致扩张，及肝内胆管呈软藤状，肝外胆管延长，胆总管末端梗阻明显，但梗阻面光滑，呈指头样或有轻度凹凸不平，而梗阻近端管壁无僵硬狭窄，胰管呈均匀一致扩张或正常。,44,45,3、胆囊癌、肝门转移癌等压迫胆管 胆管表现较长范围的狭窄、变细,直至完全闭塞。,46,九、胆道良性狭窄1、原发性胆管狭窄：多见胆总管下端，肝总管及左右肝管。致病原因与局部反复刺激感染，oddis括约肌功能紊乱或全身化脓性感染有关。ERCP可明确显示狭窄部位，程度和范围。但狭窄段管壁光滑，狭窄上下胆管壁亦无破坏，与肿瘤引起的狭窄的重要区别。,47,2、医源性胆管狭窄：与手术损伤，胆道内引流术后，十二指肠液逆流胆管造成的炎症有关。手术损伤和粘连造成的狭窄，ERCP显示一处胆管变形狭窄，其余部分多正常；逆行感染造成的胆管狭窄，常为多发，以肝门及胆道下端最明显，部分病例可见整个胆道系统狭窄或狭窄与扩张交错。,48,3、继发性胆管狭窄：由于结石长期对胆管的刺激，引起局部炎症和溃疡而形成狭窄。常见缩窄性乳头炎引起的胆管下端狭窄。ERCP显示肝外胆管有不同程度的扩张，但肝内胆管则正常或有轻度扩张，胆总管远端逐渐形成狭窄。显示中心性线性狭窄、oddis括约肌上方、胆总管上方，胆总管突然 变细呈线状狭窄，或狭窄部分不能显影而呈圆钝状。,49,4、原发性硬化性胆管炎（PSC）： 以胆管壁纤维增厚及管腔狭窄为特征。分肝内、肝外和弥漫性。ERCP显示；肝外胆管纤细，管腔狭窄、僵硬，肝内胆管分支稀疏，典型者呈“枯枝”状。,50,51,5、胆道外压迫： 多因肝门及肝门周围淋巴结肿大或癌转移所致，肝胆管失去正常解剖形态，依外在压迫物的位置和程度延长或扭曲。一处压迫时，显示外在压迹，多处压迫，则管腔有不规则充盈缺损，管壁边缘不整，甚至出现扭曲及折叠，压迫解除后可恢复原状。,52,6、Mirizzi综合症：具备三个条件较大胆囊结石嵌顿于胆囊Hartmann袋内；胆囊管与肝总管并行；由于胆石压迫及胆石部位的长期慢性炎症，致使肝总管狭窄内瘘，梗阻等。,53,54,内镜对胆胰疾病的介入治疗,55,一、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 Oddi括约肌由胆总管括约肌，胰管括约肌及乳头括约肌（壶腹括约肌）三部分组成。乳头括约肌包绕胰胆管、壶腹并终止于十二指肠乳头部，要取出结石，需切开此括约肌。,56,57,1、适应症胆总管结石包括原发性胆管结石、胆总管残余结石及继发性胆总管结石。胆囊结石合并下列情况 A 合并继发胆总管结石ERCP显示胆管内结石大小与胆囊结石一致。 B 胆总管内无结石，但胆道系统扩张，有胆总管下端狭窄者 C 合并反复发作的胰腺炎EST目的排出胆管结石，解除胆总管下端狭窄者，引流胆汁胰液，防止胰腺炎再发。,58,3）胆总管下端良性狭窄4）胆道蛔虫病5）胆肠吻合术后，胆总管盲端综合症。6）急性梗阻性化脓性胆管炎7）急性胆源性胰腺炎且胆道疾患继续再促 进胰腺炎的发展。8）壶腹周围肿瘤9）oddi括约肌功能障碍10）胆总管狭窄置放胆道支架的术前准备,59,二、乳头括约肌切开及取石1、先行ERCP，了解胆总管宽度及胆道结石部位、大小及个数，决定是否行EST治疗。2、ERCP成功，放置导丝，沿导丝放入拉式切开刀，刀丝1/22/3露于乳头外侧，于乳头1112点位置分别切开乳头。乳头切开长度取决于乳头形态及结石大小及切开目的，电流波形常用切割与凝固混和电流。高频电源，选择的电流强度，取决于高频电源的型号，可根据说明书自行调节为宜。,60,3、切开长度取决于结石的大小，超过1.5cm结石一般须作大切开，必要时先行机械碎石后再行网篮取石。4、切开速度：为防止出血，穿孔等并发症，切开速度不宜过快。强调通电时间与高频电刀张力是控制切开速度的主要措施。,61,5、各种切开刀示意图,62,6、乳头开口小，乳头近扁平者，不能深插电刀，可选用推式电刀，边切边插，待乳头切开后，再改用拉式电刀追加切开。插管困难者，乳头隆起可见，可行针状刀将乳头作预切开（电针开窗）找到胆管后，再追加切开。开窗时应选乳头中央隆起明显处开始，逐层切开，切忌一次过深。7、乳头旁胆管有瘘口形成，可从乳头至瘘口将其切开。若瘘口位置过高，亦可小心谨慎将瘘口切大，以利取石。8、小结石嵌顿者，有三种情况：一是结石嵌顿在乳头隆起中部，开口处见不到结石，二是嵌顿结石已部分露出乳头开口处，三是结石嵌顿在相对狭窄的胆管内。,63,结石嵌顿,64,对第一种情况，可通过插管将结石推回胆管，再行乳头切开术。第二种情况，可在乳头轻度隆起部，用电针逐层向乳头开口处切开，同时随之胆道高压，结石可自行冲入肠道。对第三种情况，可先行鼻胆管引流，达到减压，减黄，减轻胆道内粘膜急性炎症，择期再视情况决定是否行内镜治疗。切忌盲目强行反复机械取石，避免造成网篮嵌顿或胆道穿孔。,65,三、内镜下乳头气囊扩张术（壶腹成形术）1、适应症：胆管结石2cm，胆管下段严重瘢痕性狭窄，结石不能通过者。,66,3、ERCP成功后，视适应症情况，置入导丝，沿导丝插入扩张气囊导管至乳头括约肌及胆管下端，并在X线监视下保持气囊中 部位于乳头括约肌处，气囊注气，压力400kpa，维持12分钟，可反复23次。扩张后，再视情况决定内镜其它治疗。,67,四、内镜下胆道内引流,68,1、胆总管结石内支架引流2、胆总管狭窄内支架引流 1）胆总管良性狭窄 2）胆道恶性狭窄3、胆道狭窄扩张术上述操作过程基本大同小异；ERCP 了解胆道病变性质，部位，范围，确定内置管引流部位 乳头狭窄严重可行EST 经造影管置入导丝，越过梗阻段，进入所需引流胆管中（肝门梗阻一般将支架置入右肝管，必要时置双支架引流左右肝管） 胆道狭窄严重者，,69,需行胆道逐级扩张（专用胆道扩张探条：长200cm，外径6.0、7.0、8.5、9.0、11.5Fr） 沿导丝放入输送管 沿输送管置入准备好的支架 推送器沿输送管推进支架进入胆道 支架通过狭窄段达预定放置部位 抽出输送管 推进器顶住支架尾端 输送器全部抽出后再放开推进管 支架尾端乳头开口处观察支架开口有否胆汁流出.,70,如无胆汁,可用吸引器吸引,减低十二指肠张力,即可见到胆汁,必要时再次调整支架.如预放双支架,其放置办法同上,另导丝再进入胆管达另一支预引流的胆管即可.关于胆管结石内支架引流术,主要指胆管结石过大,多发,无法用内镜取石且全身情况太差,不能耐受长时间取石,又无法手术的病人.,71,72,73,74,4、并发症及预防 1 、支架阻塞:置管后3个月支架阻塞率30%,6个月70%.多为肿瘤压迫,泥沙结石所致,应及时更换支架.金属支架发生阻塞,可在金属支架内重新置入塑料支架.但应注意凡支架阻塞患者,应在更换支架前行鼻胆管引流数日,待胆汁变为清亮,感染得到控制后,再更新放入新支架.,75,76,2 、胆管炎,发生率在16%. 多因操作过程中,细菌带入胆道,或注入造影剂过多,支架置放位置不佳引流不畅;肝门部肿瘤单支架引流一侧肝内胆管,而阻塞另一侧肝内胆管引流,处理上较为困难.操作过程应避免高压多量注入造影剂,严格无菌操作,造影剂内加入适量抗菌素预防感染.肝门部肿瘤支架,应在X线下选择适当位置以左右肝管分支偏右肝管为宜,必要时行双支架置入.,77,3 、支架移位,滑脱,发生率3%. 病人多次出现黄疸,腹痛,急性胰腺炎.应行内镜检查及ERCP确诊,处理上应更换或调整支架.,78,4 、胆道或十二指肠损伤,发生率1-5%.胆管穿孔多因操作暴力,或狭窄严重,支架强行通过所致.十二指肠损伤,多因支架脱出,尾端顶住肠壁一侧,长时间局部形成溃疡,坏死,或支架尾端在肠内露出太多所致.操作过程中应避免暴力,狭窄严重,应多次行胆道扩张术,不应操之过急.支架尾端不宜过长,特别指出操作时因推送器的力量,貌似尾端长度已适宜,但内镜取出后,支架又向肠内滑脱,故在支架全部释放后,仔细观察支架尾端在肠内长度有否变化.胆汁性腹膜炎一旦发生,应及时治疗.,79,5 、壶腹肿瘤支架,如置放带膜金属支架,术后应注意胰腺炎的发生.置放支架必要时可先行EST治疗,预防因乳头开口过紧,加之带膜支架遇热膨胀后影响胰液引流.,80,五、内镜下胆道外引流术 (Endoscopic Nasobiliary Drainage ,ENBD),81,1 、内镜鼻胆管引流术适应症 1)急性化脓性梗阻性胆管炎:目的;减压,减黄,引流,了解梗阻原因诊断的途径,创造择期手术条件. 2)胆管结石,胆管肿瘤所致梗阻性黄疸 3)胆源性胰腺炎4)胆管良性狭窄5)硬化性胆管炎 6)胆石的溶石治疗,体外震波碎石(ESWL),胆管癌腔内放疗及肝胆功能检测. 7)创伤性或医源性胆瘘,82,2 、EST后鼻胆管引流适应症 EST后无论网篮取石,碎石或气囊排石,有以下情况应放置ENBD. 1)胆管多发结石未取净 2)术前已有明显胆道感染者 3)乳头切开经多次取石,发生充血,水肿者 4)胆管明显扩张,直径1.5cm 5)观察中药排石效果 6)拟行LC治疗,术前胆管取石证实结石大小,形态性质,与胆囊结石相似者应行ENBD,预防LC术中胆囊结石继续向胆管排石.,83,3 操作方法与ERBD基本相同. 鼻胆管置入胆道后,退镜时必须在X线监视下,边插管边退镜,并调整鼻胆管在胃内长度并保持十二指肠圈构形.其尾端自鼻孔引出,注意有否胆汁流出或用注射器抽见胆汁后将管固定在鼻侧.术后适当经鼻胆管注入少量造影剂,一定证实是否通畅,排除鼻胆管在咽部打折,扭曲,.达到要求诊断目的.鼻胆管形状选择,如置放在肝内胆管,可选用前端直形,入置放在肝外胆管,前端可用猪尾形.,84,置入BD管,引流通畅,85,六 内镜对胰管疾病的治疗,86,1 、内镜下胰管括约肌切开 胰管括约肌切开(EPS),不仅是一种治疗方法,同时也是取石,扩张及置引流管和支架治疗创造条件.因此掌握EPS是进行下一步治疗的关键.但为预防EPS后因乳头水肿而引起胆管引流不畅,出现黄疸等并发症,可先行乳头括约肌切开,而后再行EPS,但应注意此时的胰管切开位置位于5点位置.,87,2 、内镜下鼻胰管引流术