儿科护理小儿肺炎PPT课件

肺炎,1,肺炎,(pneumonia),由不同病原体或其他因素（如羊水吸入、油类或过敏反应）所致之肺部炎症。,重症可累及循环、神经和消化等系统而出现相应的临床症状。,2,病理分类,按解剖部位分为,支气管肺炎,大叶性肺炎,间质性肺炎,分类,大叶性肺炎,小叶性肺炎,3,病因分类,感染性肺炎：病毒性、细菌性、支原体 衣原体、原虫性、真菌性,非感染病因引起肺炎：吸入性、坠积性、 嗜酸细胞性（过敏性）肺炎等。,病程分类,急性肺炎： 病程3月者,病情分类,轻症 除呼吸系统外其他系统仅轻微受 累，无全身中毒症状。 重症 除呼吸系统外，其他系统亦受累， 全身中毒症状明显，甚至危及生命。,4,临床表现典型与否,感染地点,典型肺炎：肺炎球菌、金葡菌、 肺炎杆菌、大肠杆菌等非典型肺炎：肺炎支原体、 衣原体、病毒性肺炎等,社区获得性肺炎：无明显免疫抑制患儿在院外或住院48小时发生的肺炎。院内获得性肺炎：住院48小时后 发生的肺炎。,临床上如病原体明确，则按病因分类，以便指导治疗，否则按病理分类。,5,支气管肺炎,支气管肺炎(bronchopneumonia) 是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，全年均可发病，以冬、春寒冷季节多发。营养不良、佝偻病、先心病、低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。,6,病因,细菌,病毒,混合感染,or,发达国家以病毒为主，主要有RSV、ADV、流感、副流感病毒。,发展中国家以细菌为主，仍以肺炎链球菌多见。,肺炎支原体 流感嗜血杆菌 有增多趋势。,病原体常由呼吸道人侵，少数经血行人肺,7,2003年“SARS”，我国内地24个省区市先后发生非典型肺炎疫情，共波及266个县区市，死亡349例。 2004年初“禽流感”席卷美国和亚洲部分国家，中国、日本、越南等国上百万家禽染病而亡，多人可能因感染禽流感病毒而去世。2009年3月甲型H1N1流感最初在墨西哥暴发，并迅速在全球范围内蔓延。其病毒为甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。 (WHO)最终将其命名为“甲型H1N1流感”。2012冬至2013年初的H7N9病毒感染，也造成多人死亡。,8,病理生理,病原体由呼吸道侵入后引起支气管、肺泡和肺间质的炎症，支气管因粘膜水肿而官腔变窄，肺泡壁因充血水肿而增厚，肺泡腔充满炎性渗出物，影响肺的通气和换气功能，造成低氧和高碳酸血症，导致多系统功能损害和水、电解质及酸碱平衡紊乱。,9,病理生理,Pa02低氧血症Paco2高碳酸 血症,Pa02和Sa02均降低严重-紫绀,10,病理生理,1.呼吸功能不全：通气和换气障碍，氧进入肺泡及自肺泡弥散至血液均发生障碍，血氧含量下降，Pa02和Sa02均降低-低氧血症，血液CO2浓度升高。当SaO250g/L时，则出现发绀。 肺炎早期，以通气障碍为主，仅有缺氧，无明显CO2潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加快以增加每分钟通气量和改善通气血流比。随病情进展，换气功能障碍，缺氧基础上-CO2潴留，此时Pa02和SaO2，PaCO2，当PaO250mmHg，SaO260次分；心率突然180次分；骤发极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长；心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；肝脏迅速增大；尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。 具有前5项者即可诊断为心力衰竭。重症革兰氏阴性杆菌肺炎还可发生微循环衰竭。,23,轻度缺氧表现为：烦躁、嗜睡；脑水肿时出现意识障碍，惊厥，呼吸不规则， 前囟隆起，脑膜刺激征，瞳孔对光反 应迟钝或消失。,（三）神经系统,24,轻症：常有胃纳差、吐泻、腹胀等；重症：可引起中毒性肠麻痹，肠鸣音消 失，腹胀严重时呼吸困难加重。消化道出血时：呕吐咖啡渣样物，大便隐 血阳性或柏油样便。,（四）消化系统,25,早期合理治疗并发症少见。若延误诊断或病 原体致病力强可引起并发症。在治疗过程中，中毒症状或呼吸困难突然加 重，体温持续不退或退而复升，均应考虑有 并发症的可能。,并发症,26,1. 脓胸(empyema)常由葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。病变常累及一侧胸膜，表现为呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限，语颤减弱；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失；积液较多时，纵隔、气管移向对侧。,27,肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。表现为患儿病情突然加重，咳嗽剧烈、烦躁不安、呼吸困难、面色青紫；叩诊在积液的上方为鼓音，下方为浊音，呼吸音明显减弱或消失。若支气管胸膜瘘的裂口处形成活瓣，空气只进不出，即形成张力性气胸。,2.脓气胸(pyopneumothorax),28,3.肺大疱(pneumatocele),多系金黄色葡萄球菌引起。由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，空气能吸人而不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。,此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,29,实验室检查,（一）外周血检查1.白细胞检查细菌性肺炎：白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎：白细胞总数正常或降低，可见异型淋巴细胞。 2.C反应蛋白（CRP)：细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。,30,1.细菌培养 采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等行细菌培养，可明确病原菌。但常规培养需时较长，且在应用抗生素后培养阳性率也较低。2.病毒分离和鉴别 发病7日内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离，阳性率高，但需时亦长，不能做早期诊断。3.其他病原体的分离培养 肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均可通过特殊分离培养方法进行检查。,（二）病原学检查,31,4.病原特异性抗原检测 检测到某种病原体的特异抗原即可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。常用方法有：对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)和放射免疫测定(RIA)等，均较简单快速，且可在当日得到结果供早期诊断。 目前国内已有不少检测抗原商品试剂盒出售。,32,5.病原特异性抗体检测 早期血清中抗体产生不多，主要为IgM，且持续时间较短；后期或恢复期抗体产生较多，以IgG为主，持续时间较长。因此：急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测有4倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性IgM测定有早期诊断价值，常用方法有：IgM抗体捕获法及间接免疫荧光法，一般可于4小时内得出结果。,33,6.聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体DNA 此法特异、敏感，但试剂和仪器昂贵。7.其他 冷凝集试验用于肺炎支原体感染的 过筛试验。,34,正常胸片,支气管肺炎,早期见肺纹理增粗，透光度减低；以后双肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状阴影，斑片状阴影亦可融合成大片，甚至波及节段，可伴有肺不张或肺气肿。,（三）X线检查,35,正常胸片,大叶性肺炎,X线检查,36,正常胸片,间质性肺炎,X线检查,37,脓胸 若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影（反抛物线状），肋间隙增大，纵隔、心脏向健侧移位。,脓胸示意图,X线检查,38,正常胸片,脓气胸,脓气胸 并发脓气胸时，患侧胸膜腔可见液平面。,脓气胸示意图,39,X线检查,肺大泡示意图,肺大泡时则见完整薄壁、无液平面的大泡。,40,X线检查,正常胸片,肺脓肿,肺脓肿示意图,41,治疗原则 采取综合措施，控制炎症，改善肺通气功能，对症治疗、防止并发症。,治疗,42,抗感染治疗,1.抗生素治疗：经肺穿刺研究资料证明，绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起，或病毒感染基础上合并细菌感染，应根据不同病原选择抗生素。1）使用原则 早期、联合、足量、足疗程；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；重者患儿宜静脉联合用药。,43,肺炎链球菌：首选青霉素或羟氨苄青霉素阿莫西林)，青霉素过敏者选用红霉素类；金黄色葡萄球菌：首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；流感嗜血杆菌：首选阿莫西林+克拉维酸(或加舒巴坦)；大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林+克拉维酸；肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素。,2）抗生素选择,44,3）用药时间： 应持续至体温正常后57天，症状、体征 消失后3天停药。 葡萄球菌肺炎体温正常后23周可停药， 一般总疗程6周。 支原体肺炎至少使用抗菌药物23周。,45,抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌感染的疗效好，从抗菌作用看：第1代头孢（6474）对革兰阳性球菌作用较强，如头孢氨 苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒、头孢羟氨苄、头孢克洛等；第2代（74 79）比第1代抗菌谱广，包括革兰阳性（包括 耐药金葡菌）和阴性菌，绿脓杆菌耐药，如头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特等；第3代（80年后）有较强抗革兰阴性杆菌作用，对革兰阳性 菌作用较一代弱，如头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等。第4代 除具有3代头孢性能，还对葡萄球菌有较强的抗菌作 用，如头孢匹罗等。,附：,头孢菌素类药物,46,大环内酯类包括：红霉素、柱晶白霉素、 交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素等， 其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对肺炎 支原体、衣原体肺炎等均有效。,47,三氮唑核苷(ribavirin；病毒唑，virazole) ：为广谱抗病毒药物，抑制多种RNA和DNA病毒，干扰DNA合成。可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴（剂量：1015mg/(kg.d)；呼吸道合胞病毒、腺病毒有效。另外，干扰素、聚肌胞注射液及左旋咪唑也有抗病毒作用。,目前尚无理想的抗病毒药物,2.抗病毒治疗,48,1）氧疗：有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍 灰等时应立即给氧。鼻前庭给氧流量为0.51L/min,氧浓度不超过40%氧气应湿化，以免损伤上皮细胞的纤毛。缺氧明显可用面罩或头罩给氧，氧流量24L/min,氧浓度不超过5060%。呼吸衰竭，则应使用人工呼吸机。,3.对症治疗,49,2）气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，保持呼吸道通畅，改善通气功能 气道湿化有利痰液排出，保证液体。 雾化吸入有助解除支气管痉挛和水肿。 a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白。 分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化不能解除，使呼吸衰竭加重，应行气管插管以利于清除痰液。 严重病例宜短期应用机械通气，接受机械通气者 尤应注意气道湿化、变换体位、拍背。,50,伴低钾血症者应及时补钾。如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压 皮下注射新斯的明（0.30.5mg/kg.次） 亦可联用酚妥拉明。,3）腹胀的治疗,51,除镇静、给氧外，要增强心肌的收缩力，减慢心率，增加心搏出量；减轻体内水钠潴留，以减轻心脏负荷。利尿-呋塞米、依他尼酸强心-地高辛、毛花甙丙血管活性药-酚妥拉明,4）心力衰竭的治疗,52,5）其他：高热-酒精浴、冷敷、口服对已氨基酚或布洛芬烦躁不安-氯丙嗪、异丙嗪各0.510mg/（kg.次）或苯巴比妥肌注喘憋严重-支气管解痉剂纠正水、电解质与酸碱平衡,53,糖皮质激素可减少炎性渗出物，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环适应证：中毒症状明显；严重喘憋；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等；合并感染中毒性休克。可短期有应用，常用地塞米松0.10.3mg/(kg.d) 或氢化可的松510mg/(kg.d)，疗程3 5日。,4.糖皮质激素的应用,54,5.并存症和并发症的治疗,对并存佝偻病、营养不良应给予相应治疗。对并发脓胸、脓气胸者应及时抽脓、抽气。遇到下述情况宜考虑胸腔闭式引流： 年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅者；张力性气胸。肺大疱一般可随炎症的控制而消失。,55,护理评估,有无发热、咳嗽、气促、呼吸困难、鼻翼扇动、三凹症及唇周发绀、肺部啰音等症状和体征；注意热型及痰液的性质；有无循环等其他系统受累的表现。了解血常规、胸部X线、病原学等检查结果。,健康史,身体状况,心理社会状况,既往是否有住院的经历，家庭经济情况、居住环境如何，父母文化程度、对本病的认识程度等。患儿及家长对疾病的心理反应以及对患儿照顾能 力、生活习惯等。,了解有无反复呼吸道感染史，发病前是否有麻疹、百日咳等呼吸道传染病；是否按时接种疫苗；生长发育情况及家庭成员有无呼吸道疾病史。,56,常见的护理诊断,气体交换受损 与肺部炎症有关 ；,体温过高 与感染有关；,潜在并发症 心衰、中毒性脑病、 中毒性肠麻痹。,57,预期目标,患儿气促、发绀症状逐渐改善以至消失，呼吸平稳。,能顺利有效的咳出痰液，呼吸道通畅。,体温恢复逐渐正常,住院期间不发生并发症，或发生后能及时发现和处理。,58,护理措施,根据病情采取有利于肺扩张的体位，并经常变换或抱起患儿，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。,有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气流量为0.51Lmin，氧浓度不超过40。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为24Lmin，氧浓度为5060。,正确留取检验标本，遵医嘱使用抗生素、祛痰剂及支气管解痉剂，同时注意观察药物的疗效及不良反应。,病室应安静整洁，空气清新，经常通风换气，避免对流风，以温度1820、湿度60为宜。操作尽量集中进行，以减少刺激，减少氧的消耗。,改善呼吸功能,59,指导和鼓励患儿进行有效咳嗽，定时翻身拍背，帮助痰液排出。方法是：五指并拢稍向内合掌呈空心状，由下向上、由内向外轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。及时清除鼻痂、口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。分泌物粘稠予雾化或蒸气吸入，使痰液稀释，有利于排出。分泌物堆积下呼吸道，经湿化和雾化不能排除，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气，机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。饮食宜易消化、富营养的流质、半流质饮食，少食多餐，避免过饱，喂哺应耐心，每次喂食需抬高头部或抱起，防止呛咳引起窒息。重症进食困难予肠道外营养。多饮水，保证液体入量，以湿润呼吸道粘膜，利于痰液排出，并防止发热导致的脱水。,保持呼吸道通畅,60,维持体温正常,密切监测体温变化，警惕高热惊厥发生。高热患儿可用物理降温，如酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服扑热息痛或布洛芬等；采取降温措施后30min应复测体温，并做好记录。,61,密切观察病情,如有烦躁不安、呼吸、心率加快等心力衰竭表现应及时报告医师，立即给予吸氧，减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。 若患儿咳粉红色泡沫样痰为肺水肿的表现，可 吸入经2030乙醇湿化的氧气，每次吸 人不宜超过20分钟。,观察意识、瞳孔及肌张力等变化，若 有 烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规 则、肌张力增高 等颅内高压 表现 时，应考 虑脑水肿、中毒性 脑病可能，需立即报告 医师并共同抢救。,观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、有无便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。,若患儿病情突然加重，体温持续下降或退而复升，咳嗽或呼吸困难加重，面色青紫，患侧呼吸运动受限等，应考虑脓胸或脓气胸的可能及时报告医生，配合进行胸穿或胸腔闭式引流并做好护理。,62,健康教育,向患儿及家长讲解疾病的有关知识和防护要点。指导家长加强患儿营养，增强机体抵抗力。,加强体格锻炼，多进行户外活动，按时接种各种疫苗。,注意气候变化，及时增减服，避免着凉,教会家长预防上呼吸道感染的方法，一旦上感及时治疗，以免继发肺炎。,养成良好的卫生习惯，指导患儿不随地吐痰，咳嗽时用手帕或纸巾捂住嘴，尽量避免痰飞沫向周围喷射。,患儿能有效咳出痰液，气促、发绀症状逐渐减轻以至消失，体温恢复正常，住院期间未发生并发症，患儿家长对治疗护理满意。,护理评价,63,1. 呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory syncytial virus pneumonia) 简称合胞病毒肺炎，为最常见的病毒性肺炎。多见于婴幼儿，尤多见于1岁以内小儿。轻症表现为发热、呼吸困难等症状；中、重症呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。发热可为低、中度热或高热。肺部听诊以哮鸣音为主，肺底部多有中、细湿啰音。X线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度的肺气肿。白细胞总数大多正常。,几种不同病原体所致肺炎的特点,64,为腺病毒感染所致，引起小儿肺炎最常见的为3、7型。多见于6个月2岁小儿，冬春季节多发，起病急骤。临床特点为：发热：可达39以上，呈稽留高热或弛张热，热程长，可持续23周；中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替；呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀；消化系统症状：腹泻、呕吐和消化道出血；可因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作。其它如肝脾增大、麻疹样皮疹、易合并心肌炎和多器官衰竭。体检发现：肺部啰音出现较晚，多于高热37天后出现，肺部病变融合时可出现实变体征。X线特点：肺部X线改变较肺部啰音出现早，强调早期摄片；可见大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个大叶；病灶吸收慢，需数周或数月。白细胞正常或偏低