早产儿呼吸暂停

早产儿呼吸暂停,新生儿重症监护病区,定义,早产儿呼吸暂停（apnea of prematurity，AOP）是指呼吸停止20s，或者不足20s，但合并有心动过缓（心率100次/分）、明显的低氧血症或发绀。,AOP的发生率与胎龄和出生体重成反比，大多数发生于胎龄小于30周的早产儿,原发性AOP与胎龄的关系,原发性AOP与出生体重的关系,AOP是早产儿、特别是低出生体重早产儿常见的一种临床症状严重反复发作的AOP可造成早产儿脑血流波动，若处理不当，可因脑缺氧损害导致高频性耳聋、脑室周围白质软化、脑性瘫痪，严重者可危及生命,分类,国内常按病因将AOP分为原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停国外常按发作形式不同将AOP分为梗阻性呼吸暂停、中枢性呼吸暂停和混合性呼吸暂停,原发性AOP是指由于呼吸中枢发育不完善，而无明显发病因素所致的呼吸暂停继发性AOP是指因各种不同基础疾病及其他附加因素所致的呼吸暂停,梗阻性AOP患儿有呼吸动作，但缺乏上部气道开放的神经肌肉控制，故患儿虽有呼吸动作，但气流无法进入肺内中枢性AOP患儿没有自主呼吸或呼吸动作，但无呼吸道阻塞混合性AOP是梗阻性、中枢性两种呼吸暂停的混合三种呼吸暂停的发生率以混合性最多,病因及发病机制,AOP的发病机制仍不清楚，目前多倾向于认为是呼吸功能生理性不成熟而非一种病理状态对低氧、高碳酸血症的呼吸反应不成熟和肺牵张反射过度抑制可能在AOP的发生发展中起重要作用某些疾病、药物可能诱发或加重AOP的发生,1、早产儿的呼吸特点上呼吸道肌和膈肌运动不协调，使早产儿易发生梗阻性AOP延髓中枢化学感受器对CO2的敏感性较差肺牵张反射中枢的阈值较低，肺刺激感受器功能不成熟周期性呼吸喉粘膜反射在AOP的发生中也起重要作用,2、神经递质与AOP已发现多种抑制性神经递质的活性异常增强在AOP的发生中起重要作用，包括-氨基丁酸（GABA）、腺苷等动物实验证实抑制GABA可防止低氧时的通气抑制、增加高碳酸血症时的呼吸频率、显著削弱喉刺激引起的呼吸抑制腺苷是脑内ATP的代谢产物，不仅可诱导膈肌收缩力降低达到抑制呼吸的作用，还与GABA在调节呼吸中存在交互作用,3、遗传学与AOP同性别双胎早产儿AOP的遗传率达87%父母近亲结婚早产儿的AOP发生率较其他早产儿高遗传趋向性在AOP的发生中起非常重要的作用,诱发或加重AOP的其他因素,1、睡眠状态与AOP早产儿有80%的时间处于睡眠状态，大部分的睡眠属于快速动眼睡眠（REM）REM期呼吸运动较安静睡眠不稳定，更易发生AOPREM觉醒后的早产儿易发生喉部关闭而导致AOP发生,2、胃食管反流与AOP临床上，胃食管反流（GER）通常与AOP的发生同时出现动物实验提示，将少量液体导入喉部时，可刺激喉部化学感受器，引起反射性AOP食道pH值监测,3、其他疾病、药物与AOP中枢神经系统疾病：颅内出血、HIE全身或局部感染：败血症、化脑、NEC组织供氧不足：贫血、休克、先心病、肺部疾病代谢紊乱：低血糖、低血钙、酸中毒环境温度过高或过低高胆红素血症合并核黄疸母亲使用过量麻醉镇痛剂,临床表现、诊断及鉴别诊断,AOP的诊断并不困难，关键是鉴别原发性和继发性对AOP的患儿应进行全面的体格检查，特别注意体温、紫绀、心脏、肺部和神经系统的异常表现注意辅助检查结果：血常规、血培养、生化、胸腹片、头颅CT、彩超等,生后24小时内发生AOP的患儿往往可能存在败血症生后3天至1周内出现AOP的早产儿排除其他疾病后方可诊断为原发性出生1周后发生AOP的早产儿应寻找病因，排除继发性所有足月儿发生AOP均为继发性,治疗,对可能发生AOP的高危新生儿尤其是34周胎龄的新生儿均应常规监测心率、呼吸及氧饱和AOP治疗必须个体化AOP的治疗原则包括降低呼吸功和增强呼吸动力,1、病因治疗积极治疗原发病病因明确的给予对症处理：感染、贫血、水电解质酸碱紊乱、温度过高或过低等需外科及药物治疗纠正：先天性心脏病、胃食管反流等,2、非药物干预体位 俯卧位、头抬高15俯卧位、三阶梯姿势 摆好患儿体位应在接受其他有效治疗前作为一线治疗方法感觉刺激 触觉-弹足底、摩擦背部、自动呼吸刺激仪、水床 嗅觉-香草素口胃饲管代替鼻胃饲管,3、药物治疗目前甲基黄嘌呤类药物仍是治疗AOP的主要药物，包括茶碱、咖啡因和氨茶碱甲基黄嘌呤类是非选择性腺苷受体拮抗剂 -增加化学感受器对CO2的敏感性，增加每分通气量 -增加膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳 -改善呼吸机收缩力 -增加心脏排出及改善氧合作用,停药指征：AOP消失且体重在1800g-2000g之间可考虑停药AOP消失7天即可停止治疗，无需考虑年龄如停药后仍持续无症状，无需考虑后续治疗，可出院重新治疗：停药后AOP再发,4、无创呼吸支持及机械通气持续气道正压通气（CPAP）被认为是目前最安全有效治疗AOP的方法使患儿气道保持呼气末正压和功能残气量，防止上气道及肺泡塌陷，兴奋肺泡牵张感受器，降低呼吸功，改善氧合和降低心动过缓的发生压力一般用3-5cmH2O吸入氧浓度0.25-0.4,高流量鼻导管吸氧（1-2.5L/min）也可达到与CPAP相似的疗效经鼻间歇正压通气（NIIPV）也可用于治疗AOP，可以看成是CPAP的增强，可减少机械通气的使用,经上述处理后AOP仍频繁发生者，需给予气管插管及机械通气呼吸机参数一般不需很高，初调如下： FiO2 0.25-0.4 PIP 10-15 cmH2O PEEP 2-4 cmH2O RR 15-20次/分 TI 0.4-0.5秒后根据血气分析及病情变化调节,小结,AOP是新生儿尤其是早产儿的常见症状，处理不当可致脑损伤甚至死亡。病因复杂，应全面评估。监测必须强化及时。一旦出现AOP，刺激呼吸是