中心静脉置管的护理

护理的基本知识,护理的基本知识,基本护理 1.床上护理要求和基本内容 2.生命体征的观察方法 3.卧床病人护理 4.意识丧失病人护理 5.治疗技术 6.注射技术,护理定义,护理是诊断和治疗人类对存在的或潜在的健康问题的反应，分为基础护理和专科护理。,基本护理,基础护理是专科护理的基础，是实施各科临床护理的基本理论、基本知识和基本技能。内容包括：病情观察、病人的生活护理，基本诊疗护理技术、危重病人的抢救、预防保健、消毒隔离、病区护理管理等。,一、床上护理要求和基本内容,病室要求：整洁 安静 舒适 安全温度要求：18-22湿度要求：50-60%基本内容：舒适体位：平卧、左右侧卧、仰卧、端坐位、头底足高位、胸膝位等,一、床上护理要求和基本内容,测体温、脉搏、呼吸bid(一日两次)、危重病人q1h/q2h/或q4h记录病人病情变化观察病人大小便病人食欲和进食情况关心询问病人需求，注意精神变化，心里变化床盘摇摆，注意病人安全。防止坠床,二、生命体征的观察方法,生命体征的定义：是指体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔和神志体温（T）temperature腋温：将体温计甩到35以下备用。将腋窝分泌物、汗液等擦干，水银端放置腋下与腋窝皮肤分接触5分钟，取出读数。一般情况用此法。空腔温度：将体温计放到舌下热窝，双唇闭合，约3分钟取出读数 高热寒战病人禁用此法。肛温：将水银端放置肛门约3分钟取出读数。,三种方法正常值,腋温：36-37 平均（36.5） 口温：36.3-37.2平均 （37） 肛温：36.5-37.7 平均（37.5）,发热的分度,低热：37.3-38中度热：38.1-39高热：39.1-41超高热：41,2、脉搏（P）pulse,脉搏：是反应心跳和血液循环系统的变化。因年龄、性别、机体活动状态有所不同2-5岁 100次/分 5-10岁 90次/分 成人男性65-80次/分 女性75-85次/分一般情况下60-100次/分属于正常范围。测脉搏方法：食指、中指、无名指轻按病人手腕桡侧桡动脉上，看表计数 次/分钟,测脉搏要求：,体位舒适，情绪稳定，如果剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等应休息20-30分钟后测量若发现脉搏短绌（即单位时间内脉率小于心率）应两人同时测量，一个听心率，一个测脉率，由听心率者发出开始、停止号令、分别记录心率和脉率次数记录方法脉率/心率/分钟脉搏与体温变化关系密切，体温超过38时，体温每升高0.5脉搏每分钟增加10次,3、呼吸（R）resprition,测脉搏时注意呼吸，一般情况下，呼吸与脉搏比例为1:4即呼吸1次，心跳4次，成人呼吸16-20次/分。,4、 血压 （BP）blood pressure,血压定义：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。一般所说的血压是体循环的动脉血压。,收缩压 舒张压 脉压,在一个心动周期中，动脉血压随心室的收缩和舒张发生有规律性的波动。心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值，称为收缩压。心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。,正常值换算记录：,正常值：正常成人安静状态下收缩压：90-140mmHG或12-18.5kpa舒张压：60-90mmHg或8-12kpa脉压：30-40mmHg或4-5.3kpa单位换算方法：kpa7.5mmHg mmHg7.5kpa记录方法：收缩压为分子，舒张压为分母 如：120/80mmHg,正常值换算记录：,低血压：90/60-50mmHg 见于大量失血、休克、急性心衰。当收缩压小于80mmHg,提示休克存在。高血压：1级高血压（轻度）140-159/90-99 mmHg2级高血压（中度）160-179/100-109mmHg3级高血压（重度）180/110mmHg,测血压,测血压位置一般选择上肢肱动脉血压计分类：台式、立式、电子式、表式,测血压注意事项,病人（被测者）情绪稳定、安静的状态下三平：血压计0点、肱动脉、心脏在同一水平面。,测血压步骤：,病人平卧，或座位，卷袖露臂，掌心向上 ，肘部伸直，备齐用物，血压计、听诊器 打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关 至0位置。 驱尽袖带内空气，平整置于上臂中部，袖 带下缘距肘窝2-3cm处，松紧能插入一指 为宜。,测血压步骤：,听诊器置于肱动脉搏动明显处，一手固定，一手握加呀气球，关气门，注气至肱动脉搏动消失再升高20-30mmHg。缓慢放气，速度以每秒下降4mmHg为宜，当听诊器听到第一声规律性搏动为收缩压，搏动消失或突然减弱变音为舒张压。测量结束，排尽袖带内空气，右侧45度角，关闭开关，整理盒内，盖好放平。协助病人取舒适体位，记录收缩压/舒张压 如 120/80mmHg,三、卧床病人的护理：,1床位整洁、干燥、经常更换。大小便失禁 者加油布、尿垫并及时更换。2床上搓浴（皮肤护理）隔日一次，注意保暖。3喂食 协助进食耐心、细心。4口腔护理一日两次，餐后漱口，口唇干裂可用薄层凡士林纱布覆盖。5大小便：供应大小便器具，及时倾倒消毒，注意大小便量、性质、颜色、气味，尿失禁者协助接尿，必要时留置尿管。,四、意识丧失病人护理,1保持呼吸道通畅2注意体位:平卧，头犏向一侧（左右侧卧）3护理人员不得擅自离开病人，防止褥疮，3-4小 时翻身一次，（现代理论：1-2小时翻身一，口腔要经常沾湿棉球，作口腔护理。,五、治疗技术,冷敷作用：止血、消肿、止痛。应用在外伤初期。方法：冰袋外包一层毛巾，放与患处，30分钟一次，间隔1小时再用。禁用部位：枕后，耳廓、阴部、心前区、腹部、足底。,治疗技术,热敷作用：促进血液循环，加速炎症吸收，减轻疼痛。注意：腹部、阑尾炎及面部感染不能用热敷防止烫伤或扩大感染范围。用物：热水袋,六、注射技术,关键点：,肌肉注射的原则：两快一面即进针快，拔针快，推注药液慢。静脉注射/输液的原则：一般速度40-60滴/分，根据药物作用调整输入速度。止血带扎在选择静脉上方6cm处：见回血后再进针少许，选择血管时，应以保护血管为原则，从远心端血管开始，先下后上进行注射。,锁骨下静脉置管的护理,一、中心静脉的导管维护,1、冲管和封管2、敷料的更换3、舒适度的评估4、保持通畅的护理规范,1、冲管和封管,冲管1）定义 用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。2）方法 冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。,1、冲管和封管,封管（1）定义 保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配制：，常用半支肝素（1.25万U）稀释于100ml等渗盐水中。,1、冲管和封管,（3）正压封管方法 将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。（4）封管注意事项 必须是正压封管。,1、冲管和封管,冲管、封管的正确步骤1)SASH法S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液2)10ml以上等渗盐水3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U肝素）,2、敷料的更换,操作步骤:由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料检查穿刺点有无红肿、渗出再次洗手先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于12cm，待干后贴好新的贴膜,2、敷料的更换,注意:消毒过程要严格无菌操作;不要将胶布直接贴到导管上;必要时可以使用固定翼;采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度,3、舒适度的评估,管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适。老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。,4、保持通畅的护理规范,1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。2.正确封管。3.维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液.当补液速度低于5ml/h时,建议用另外一路生理盐水以5ml/h的速度缓慢泵入,4.如果双头静脉针只有一路输液时,另外一路管道要每隔8h冲一次管,以免堵塞,4、保持通畅的护理规范,4.使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次。5.24小时持续补液，必须保证每日冲管1次。6.管道留置期间若停止输液，深静脉管道用肝素帽封堵的每日冲管1次。7.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。,二、中心静脉导管常见潜在并发症,1、导管脱出及移位2、置管穿刺处红肿、渗出3、导管堵塞4、导管血液堵塞再通方法 5、深静脉血栓6、气胸、血胸7、导管断裂,1、导管脱出及移位,处理：置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。,1、导管脱出及移位,年龄 血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。,2、置管穿刺处红肿、渗出,处理清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦(莫匹罗星软膏)用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。,3、导管堵塞,处理保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管,3、导管堵塞,一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶20000 U/2ml的注射器反复经经抽推，待导管内血块溶解后抽出血块溶解后抽出血块，和生理盐水推注通畅。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。,4、导管血液堵塞再通方法,1、准备的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通导管药剂的注射器。（2）无菌三通一个。（3）无菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。,4、导管血液堵塞再通方法,2.抽好药剂，准备好物品后即开始。实心箭头表示三通处于关闭状态空心箭头表示三通开放的方向（1）戴口罩和手套。（2）用碘伏消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。（3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的1ml或3ml注射器。,4、导管血液堵塞再通方法,（4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放。（5）回吸10 ml注射器，将导管内抽空，使导管内形成负压。（6）将连接10 ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。,4、导管血液堵塞再通方法,（7）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。（8）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。,4、导管血液堵塞再通方法,按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。,5、深静脉血栓,（1）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。（2）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。,5、深静脉血栓,（3）处理措施1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。2）溶栓：尿激酶：对35天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。,5、深静脉血栓,4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂10 BU+NS100ml缓慢静滴，而后隔日用1次，每次5 BU。共使用3次。三天测一次纤维蛋白原，若0.5g/L停药。5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid连用7天。每周监测血小板两次。,5、深静脉血栓,华法令：3mg.po.qd。停用克赛前2天就开始长期口服。使用前开始每35天监测血三项1次，当PT延长超过5秒时，改为半量口服。6）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd长期口服。低分子右旋糖酐：250500mlVD.qd一般使用2周。丹参注射液：30ml+5%GS250ml VD.qd。,6、气胸、血胸,（1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。,7、导管断裂,原因硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。护理在导管使用过