痛风诊疗规范

痛风的规范化治疗,定义,痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。高尿酸血症痛风：高尿酸血症患者出现急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎或尿酸性尿路结石等临床表现时，才称为痛风。原发性：先天性嘌呤代谢异常所致；继发性：系统性疾病或药物引起。,流行病学,由于受地域、民族、饮食习惯的影响，高尿酸血症与痛风发病率差异较大。2004年山东沿海地区流行病学调查显示高尿酸血症的患病率为23.14，痛风为2.84。,发病机制,尿酸来源,推荐抑制尿酸生成的黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）为首选用药，推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗。对XOI有禁忌或不耐受者可换用促尿酸排泄药，但肌酐清除率（CCr）50 ml/min者不宜使用。注:这里监测的是CCr而非血肌酐浓度（SCr）。新药：pegloticase不仅有溶解痛风石的作用，还可改善慢性痛风性关节炎的症状、体征，但不推荐将其作为一线用药。,痛风的药物治疗-降尿酸治疗（ULT),血尿酸达标后的长期维持治疗方案 预防性的抗炎治疗； 规律监测SUA及药物不良反应； 在痛风症状、体征消失后，应继续坚持所有的治疗手段（包括饮食、生活方式干预及药物治疗），以保证SUA长期维持在目标值以下。,【病史采集】,1关节表现：夜间发作的急性单关节炎通常是痛风的首发症状，表现为凌晨关节痛而惊醒、进行性加重、剧痛如刀割样或咬噬样，疼痛于2448小时达到高峰。2关节外表现：除发热、头痛、恶心、心悸、寒战、不适等周身症状外，伴随关节炎随时皆可出现以下表现：痛风石；肾脏病变：1）尿酸盐肾病2）尿酸性尿路结石3）急性尿酸性肾病,【体格检查】,1全身检查：生命体征、各系统检查。2专科检查：关节体征：局部发热、红肿及明显触痛，酷似急性感染，多为单关节炎，60%70%首发于第一跖趾关节；足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是常见发病部位。关节外体征：痛风石、出现肾脏病变时的相应改变。,【辅助检查】,1实验室检查：应做三大常规、肝功号，生化号、心血管号、血尿酸、血沉；必要时做自身免疫病检测、抗核抗体等。2器械检查：应做心电图、受累关节X光摄片、胸部X光正位片；必要时做心脏及肝胆胰脾肾彩超、关节CT或MRI。3特殊检查：必要时做关节穿刺滑液检查和痛风石内容物检查。,【诊断】,诊断主要依靠临床表现、血尿酸水平、查找尿酸盐结晶和影像学检查。男性和绝经后女性血尿酸420mol/L（7.0mg/dl）、绝经前女性358mol/L（6.0mg/dl）可诊断高尿酸血症。如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，应考虑痛风。 急性痛风关节炎诊断多采用1977年ACR急性痛风关节炎分类标准： 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项 1）急性关节炎发作1次；2）炎症反应在1天内达高峰；3）单关节炎发作；4）可见关节发红；5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；6）单侧第一跖趾关节受累；7）单侧跗骨关节受累；8）可疑痛风石；9）高尿酸血症；10）不对称关节内肿胀（X线证实）；11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）；12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,【鉴别诊断】,继发性高尿酸血症或痛风；化脓性关节炎；创伤性关节炎；反应性关节炎；假性痛风；,【治疗原则】,原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗痛风的目的是：迅速控制痛风性关节炎的急性发作；预防急性关节炎复发；纠正高尿酸血症，以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，以提高生活质量。,一般治疗,饮食控制：应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。防治伴发疾病：同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。,急性痛风性关节炎的治疗,卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。秋水仙碱（colchicine）。非甾类抗炎药（NSAIDs）。糖皮质激素：口服泼尼松每日2030mg，34天后逐渐减量停服。,间歇期和慢性期的治疗,旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，另一类是抑制尿酸生成药，二者均有肯定的疗效。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在327mol/l（5.5mg/dl）以下。此外为防止急性发作，也可在开始使用降尿酸药物的同时，预防性服用秋水仙碱0.5mg，每日12次，或使用非甾类抗炎药。单用一类药物效果不好、血尿酸535mol/l（9.0mg/dl）、痛风石大量形成者可两类降尿酸药物合用。,促尿酸排泄药,抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此，适用于肾功能正常或轻度异常（内生肌酐清除率30ml/min时无效）、无尿路结石及尿酸盐肾病患者可选用下列排尿酸药，但用药期间服用碱性药物，如碳酸氢钠12g，每日3次；或碱性合剂10ml，每日3次，使尿pH保持在6.5左右，并嘱大量饮水，增加尿量。如尿液过碱，可形成钙质结石。苯溴马隆（benzbromarone）：是一新型促尿酸排泄药。50mg，每日1次，渐增至100mg，每日1次。,抑制尿酸生成药,抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不宜使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。别嘌醇（allopurinol）：100mg，每日1次，渐增至100200mg，每日3次。300mg以内也可每日1次，超过300mg分次口服。一日最大剂量800mg。非布司他：40mg，每日一次。,肾脏病变的治疗,除积极控制血尿酸水平外，碱化尿液，多饮多尿，十分重要。对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等，可选择螺内酯（安体舒通）等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺（acetazolamide）兼有利尿和碱化尿液作用，亦可选用。降压可用血管紧张素转化酶抑制剂，避免使用减少肾脏血流量的受体阻滞剂和钙拮抗剂；其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解、自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。对于急性尿酸性肾病，除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。对于慢性肾功能不全可行透析治疗，