脑器-新版本

器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍,首都医科大学附属北京安定医院谢欣,器质性精神障碍,Organic mental disorder,概 述,概念：具有明确的生物学病因或发病与生物学因素有关的精神异常 由于脑部器质性疾病或损伤所引起的 由于脑部以外的各种躯体疾病所致的 与外源性物质中毒、成瘾或成瘾之后戒断有关的说明：功能性精神病(functional psychosis)：系指按当前科学技术水平还未能发现脑部有明显形态学改变或肯定的生理生化改变的精神障碍,脑器质性精神障碍,概念：原发于脑部器质性疾病或损伤引起的精神障碍,脑部有明显的组织形态或病理生理改变。病因： 1、脑血管病 2、颅内感染 3、癫痫 4、脑变性病和中枢神经系统脱髓鞘病 5、颅脑创伤 6、颅内肿瘤,脑器质性精神障碍,阿尔茨海默病（Alzheimer disease）血管性痴呆（vascular dementia ）病毒性脑炎癫痫性精神障碍颅脑外伤所致精神障碍,临床表现,急性脑病综合征谵妄（delirium)慢性脑病综合征痴呆(dementia）器质性遗忘综合征（科萨科夫综合征）其他器质性精神障碍综合征,急性脑病综合征,谵妄（delirium）,谵妄是一种病因非特异的综合征特点：同时有意识、注意、知觉、思维、记忆、精神运动行为、情绪和睡眠觉醒周期的功能紊乱急性或亚急性起病，大多病程短暂，严重程度有波动,谵妄（delirium）,狭义概念：指以意识障碍、显著的兴奋躁动与感知觉障碍为三联特征的一组器质性精神症状广义概念：急性脑病综合征的同义语，实际上是全部急性脑病综合征的总称，病人必有意识障碍，但兴奋躁动与感知觉障碍则可有可无。现多采用广义的概念,谵妄的临床表现,急性起病，发展迅速意识和注意损害认知功能的全面紊乱精神运动紊乱睡眠觉醒周期紊乱,情绪紊乱不自主运动植物神经功能紊乱24小时内病情波动,谵妄的发生率,内、外科患者：515% 内科重症监护病房（ICU）：1525% 外科重症监护病房（ICU）：1830% 老年病房住院患者： 1650% 严重烧伤住院患者： 2030% 开心手术后及冠脉搭桥术后： 30%,谵妄常见的病因,药物中毒酒精或药物的戒断期代谢障碍内分泌障碍全身性感染,颅内感染其他颅内原因颅脑外伤营养及维生素不足癫痫,谵妄的发病因素,易感因素年龄：老年期及婴幼儿期酒精或长期使用精神活性药物脑部原有器质性病变或损伤慢性心肺肝肾及内分泌疾病外科手术恢复期,诱发因素心理上的恐惧、紧张及严重焦虑疲劳、睡眠不足或失眠外界刺激过多或过少环境过于恐怖、陌生、单调,谵妄的诊断要点（ICD-10),意识和注意损害：从混浊到昏迷；注意的指向、集中、持续和转移能力均降低认知功能的全面紊乱：知觉歪曲、错觉和幻觉多为幻视；抽象思维和理解能力损害，但远记忆相对完好，时间定向障碍，较严重的病人还可出现地点和人物的定向障碍精神运动紊乱：活动减少或过多，并且不可预测地从一个极端转变成另一个极端；反应的时间增加；语流加速或减慢；惊跳反应增强睡眠-觉醒周期紊乱：失眠，严重者完全不眠或睡眠-觉醒周期颠倒；昼间困倦；夜间症状加重；恶梦或梦魇、其内容可作为幻觉持续至觉醒后情绪紊乱：如抑郁、焦虑或恐惧、易激惹、欣快、淡漠或 惊奇、困惑,治疗原则,病因治疗对症治疗护理与康复措施,病例介绍,女性患者，48岁，“扩张型心肌病、心功能三级”入院，当晚凭空看见查房的医生进入病房卫生间，问自己家里的事情，患者紧张害怕，认为医生要害家人，要去偷自己东西。情绪激动，拔输液针头，叫喊，不听从丈夫劝告。次日医生问及此事，患者没有印象,慢性脑病综合征,痴呆（dementia）,痴呆是一种常见的慢性脑病综合征病理基础是各种原因所致的脑部广泛性病变临床特征是智能障碍、人格改变和记忆减退工作、社交及自理生活的功能下降意识保持清晰,常见的病因,变性：阿尔茨海默病、匹克氏病、帕金森氏病、多发性硬化、正常压力脑积水外伤感染：脑炎、神经梅毒颅内占位性病变：肿瘤、硬膜下血肿,血管性：多发性梗塞代谢性：尿毒症、肝衰竭中毒性：酒精、重金属维生素不足：维生素B12、叶酸缺氧：CO中毒、贫血,临床表现,记忆力减退智能障碍：理解能力受损，分析、判断能力减退、概括能力丧失人格改变：人格特点、行为模式、人际关系出现显著而持久的改变,情绪不稳定 控制能力下降 多疑，固执己见，不顾现实 言语赘述或粘滞 目的性活动能力降低,痴呆的行为和精神症状behavioral and psychological symptoms, BPSD,行为症状：躯体的攻击行为（踢、打、咬、自伤或伤及他人）；言语的攻击（尖叫、污秽语言）；徘徊（尤其在夜间）；性放纵；反复提问；尾随等精神症状：妄想；猜疑；幻觉；失眠；身份识别错误等情绪症状:焦虑；抑郁；紧张;恐惧；激越；淡漠等总发生率：70%-90%,诊断,智能减退、人格改变和记忆减退，由此导致工作、社交及生活能力下降简易智力状态检查（MMSE）1.现在是 年 月 日？星期 ？ 季？（5分） 2.这里是 省（市） 县？ 医院 科 楼？（5分） 3.请复述三个词，（皮球、国旗、树木）（3分）4.100-7-7-7-7-7（连减5次）（5分）5.示以“手表”及“钢笔”，让受试者说出其名称。（2分）6.口念“四十四只石狮子”。（1分）7.用你的右手拿起一张纸，对折后放在桌上。（3分）8.示以写有“请闭上眼睛”的纸条，让受试者照着做。（1分）9.记得刚才说过的那三个词？（3分）10.写一个句子。（1分）11.画右侧的图形。（1分）总分为30分，20为痴呆，2123为可疑痴呆，24分没有痴呆注意：文化程度,鉴别诊断1,老年良性记忆减退 老年良性记忆减退：再现，即不能运用自如地从记忆库存中提取已掌握的资料。但经过提示多半就能回忆。一般不会影响工作、社交及生活。 早期痴呆：铭记困难，即新的信息不易储存下来,鉴别诊断2,鉴别诊断3,谵妄 两者都有认知功能全面障碍，但谵妄起病急、病程短，有意识障碍；痴呆则相反 注意：痴呆患者的谵妄阈值降低，因此有时可暂时合并谵妄。,阿尔茨海默病Alzheimers disease AD,阿尔茨海默病 （Alzheimers disease，AD）,概述：中枢神经系统原发性退行性变性疾病，起病缓慢，病程呈进行性，病因迄今未明神经病理学 脑皮层弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大 组织病理学：额、颞叶皮层细胞大量死亡脱失 细胞外老年斑或轴突斑 细胞内神经元纤维缠结 颗粒空泡变性,病因和发病机理,铝中毒假说感染假说免疫假说胆碱功能低下假说遗传因素脑损伤假说 淀粉样蛋白分子生物学研究,临床表现,50-60岁隐袭起病持续进行的智能障碍认知症状非认知症状,认知症状,早期：近记忆力减退，“铭记”学习新知识、掌握新技能的能力下降人格的变化视空间技能障碍思维活动：找词困难，表达不准确,中晚期：远近记忆力明显受损智能活动全面受损，理解力、判断力、计算力明显下降人格改变突出思维障碍：言语缺乏条理性，抽象思维缺乏失认、失计算、失语、失用 简单的日常生活不能自理,非认知症状,痴呆的行为和心理症状（behavioral and psychological symptoms of dementia BPSD）发生率为70%-90%以妄想为多见，20%-73%幻觉抑郁情绪一种特征性的症状：身份识别错误,非认知症状的临床表现,早期： 易疲劳 社交行为减少 情感脆弱、淡漠或易激惹,中晚期：中期：幻觉、妄想、情感淡漠或焦虑、漫游，几乎无社交行为晚期：精神症状消失，多卧床，行动笨拙，二便失禁，生活不能自理,影像学改变,病例介绍,患者女性，67岁，5年前无明显诱因近记忆力下降，记不住物品存放的位置，疑心儿子拿走存折，四处藏匿食品和衣物，逐渐表现进食不知饥饱，独自外出走失2次，冲家人发脾气，抢孙子的玩具。体格检查未见阳性体征，颅MRI：脑萎缩,阿尔茨海默病诊断,症状标准：（1）符合器质性精神障碍的诊断标准（2）全面性智能损害（3）无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征（4）无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致（5）下列特征可支持诊断，但不是必备条件：高级皮层功能受损，可有失语、失认或失用淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控晚期重症病例可能出现巴金森症状和癫痫发作躯体、神经系统、或实验室检查证明有脑萎缩（6）尸解或神经病理学检查有助于确诊,阿尔茨海默病诊断,严重标准：日常生活和社会功能明显受损病程标准：起病缓慢，病情发展难以逆转排除标准：脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害，抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆，精神发育迟滞，老年良性认知障碍（）,阿尔茨海默病的治疗,一般疗法对症治疗改善认知功能药物：AChEI、NMDA康复保健,脑血管病所致精神障碍,概念：由于脑血管疾病 (脑动脉硬化、脑梗塞、脑出血等)影响脑血循环所引起的精神障碍。临床可表现为神经、精神和神经心理的各种症状，一般进展缓慢，常因卒中引起急性加剧，病情呈波动性，最终发展为痴呆,血管性痴呆的病因和发病机理,脑血管病变（包括出血性和缺血性）引起的脑组织血液供应障碍，导致脑机能衰退50岁以后起病男性多于女性病程进展后，常常死于心血管疾病或卒中发作,血管性痴呆vascular dementia VD,血管性痴呆的临床表现,早期症状记忆力减退、智力减退感知觉障碍思维障碍,情感障碍意识障碍行为障碍神经系统症状和体征,血管性痴呆的诊断,符合痴呆的诊断标准脑血管病的证据混合性痴呆，即AD与VD二者共患,与阿尔茨海默病的鉴别诊断,治疗原则,促智类药物： 改善脑血液循环和脑代谢罂粟碱、尼莫地平、喜得镇 增强胆碱能神经递质功能的药物石杉碱甲、多奈哌齐等精神与行为障碍的对症治疗：据不同的靶症状选择药物,以积极治疗脑血管病及其相关疾病，预防脑血管病复发为主1、降脂药物治疗2、扩张血管药物治疗3、促大脑代谢及促智药物治疗4、对症治疗，如原发性高血压、糖尿病等5、改善精神症状药物，如抗焦虑、抗抑郁、抗精神病药物治疗等6、心理治疗、工娱治疗、康复治疗7、其他治疗,器质性遗忘综合征organic amnestic syndrome,器质性遗忘综合征,概念：近记忆力和远记忆力损害为突出表现的综合征，又称柯萨科夫综合征（Korsakoff syndrome）病因：双侧边缘系统内侧部位病损，维生素B12缺乏，慢性酒中毒、胃癌及严重营养不足所致硫胺缺乏，一氧化碳中毒,临床表现,意识清晰，智能、人格相对完整近记忆力明显减退，学习与保持新信息的能力受损远记忆力也有缺损虚构定向力障碍情绪淡漠、欣快,脑部局限性损害所致精神障碍,额叶：明显人格改变及情感障碍，智能损害较轻，注意、抽象思维、反应迟钝颞叶：较明显的智能及人格缺损，攻击行为及精神病性症状胼胝体：影响两半球之间的联系，以情感淡漠多见，记忆及抽象思维、推理判断障碍间脑：睡眠障碍，嗜睡及情感障碍，自控情绪能力差，饮食及内分泌功能障碍,其他精神障碍综合征,器质性幻觉症器质性妄想综合征器质性人格综合征器质性抑郁和（或）躁狂综合征器质性焦虑综合征,诊断,诊断原则不放过任何疑点，注意排除器质性精神障碍培养识别临床相，临床主导症状及综合征的能力。诊断方法主动挖掘所需病史内容：发热、外伤、记忆缺损、职业功能、人格变化精神检查重点：记忆、智能、意识躯体及神经系统检查：反复检查做必要的辅助检查,与功能性精神病的鉴别诊断,病前大多无明显精神因素；某些痴呆疾病有遗传性因素，多数无特殊遗传背景和个体素质临床特征以意识障碍、记忆障碍、智能障碍突出，伴定向力损害和注意集中困难症状多持续，随着病情的加重，上述器质性症状越来越明显,思维联想范围较窄，思维缺乏主动性和预见性情感控制能力减弱，表现为情感脆弱、情绪不稳出现某些神经系统损害的症状，如头痛、大小便失禁、抽搐、失语或构音不清、动作不协调、行走不稳等；躯体和神经系统检查的阳性体征；实验室检查的阳性所见,癫痫伴发精神障碍,一组复发性脑异常放电所致的精神障碍发作性精神障碍：感觉、知觉、记忆、思维、精神运动性发作、情绪恶劣及短暂精神分裂样发作非发作性精神障碍：慢性精神分裂样障碍、人格障碍及智能缺陷,临床表现,发作前：紧张、易激惹发作时： 精神性发作 自动症-没有目的、反复发作、突然终止，持续1至5分钟，事后不能回忆 朦胧状态-意识障碍，鲜明、恐怖性幻觉或错觉，伴有焦虑或恐惧 其他-木僵状态、病理性激情、病理性心境恶劣,发作后：意识水平全面降低、行为紊乱、反应迟钝，持续数分钟至数小时发作间：癫痫性精神病 、智能障碍 、人格改变,诊断与治疗,明确癫痫发作史精神障碍与癫痫发作的病程及因果关系明确发作时症状特征性脑电图异常,抗癫痫药物治疗抗精神病药物治疗,病毒性脑炎,单纯性疱疹病毒性脑炎（HSE）最为常见。病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血性坏死。 精神病院所见散发性脑炎 类精神分裂症 类反应性精神病 类癫痫伴发精神障碍,临床特点,急性或亚急性，从发病至症状高峰，2-4周上呼吸道感染或腹泻史，发热弥漫性脑损害少数颅内压增高，视乳头水肿脑脊液检查非特异性脑电图多呈弥漫性高波幅慢波各种神经系统阳性体征,诊断与治疗,前驱症状肌张力增高、尿失禁、多汗不同程度的意识障碍精神病性症状脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体,抗病毒治疗抗精神病药治疗支持治疗,颅脑外伤所致精神障碍,急性期意识障碍记忆障碍急性外伤后精神病 行为和情绪紊乱、幻觉和妄想和定向障碍,慢性期持久性认知功能障碍严重程度与脑组织损伤程度成正比，全面性认知功能障碍，明显的痴呆人格障碍神经症精神分裂样综合征,重点,脑器质性精神障碍的概念脑病综合征（急性、慢性、遗忘）治疗原则AD、VD临床特点，诊断及鉴别诊断，治疗原则其他脑器质性精神障碍临床特点,躯体疾病所致精神障碍mental disorder due to physical disease,定义,由各种原因引起躯体疾病，影响脑功能所致的精神障碍，可表现为意识障碍、遗忘综合征、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍、神经症样症状或行为障碍。其诊断除标明主要精神症状属何类综合征外，还应同时作出导致精神障碍的躯体疾病的诊断,病因,躯体疾病，不是唯一原因生物-心理-社会因素精神症状的出现与躯体疾病的严重程度并不总成正比,发病机理,身心障碍生物因素造成精神障碍： 血、氧供应不足 毒素作用 水、电解质紊乱 应激反应 神经递质改变常由以上二者共同作用,特点,非特异性：不同病因-相似精神障碍；相同病因-不同精神障碍起病急者以急性器质性精神障碍（意识障碍）为主-高峰期慢性起病、疾病早期及恢复期以脑衰弱综合征为主，晚期出现慢性器质性精神障碍（人格改变或智力障碍）平行关系，昼轻夜重病程和严重程度决定预后，可逆,临床表现,脑衰弱综合征：疲倦无力、注意力不集中、头痛头晕、心悸等意识障碍综合征：谵妄常见器质性情感综合征：抑郁（甲减、席汉病、库欣综合症、肾上腺皮质功能减退、妇女产后等），躁狂（甲亢、肾上腺皮质功能亢进、肢端肥大症、月经周期性精神病）痴呆综合征：认知功能全面受损遗忘综合征：近记忆障碍，虚构精神病性症状：幻觉、妄想、紧张综合征,诊断原则,造成脑功能紊乱或损害的躯体疾病精神综合征的起病与作为基础的疾病的进展有时间关系精神障碍随着所推测的作为基础的疾病的缓解或改善而恢复无证据提示精神综合征有其他病因不是对躯体疾病的心理反应,诊断方法,不放过任何疑点，主动挖掘所需病史的内容：发热、外伤、记忆缺损、职业功能、人格变化培养识别临床主导症状及综合征的能力。精神检查突出重点：记忆、智能、意识躯体及神经系统检查：反复检查，不放过任何疑点做必要的辅助检查,常见的躯体疾病伴发精神障碍,躯体感染：败血症、钩体病、恶性疟疾、HIV内脏器官疾病：尿毒症、心脑综合征内分泌障碍：甲亢、经期营养代谢疾病：糖尿病物理因素：中暑、缺氧其它：SLE,治疗原则,积极治疗原发躯体疾病控制精神症状 镇静作