水、钠代谢紊乱课件

1,第七章水、电解质代谢紊乱,方洁浙江大学城市学院临床医学教研室,2,第一节 水、钠代谢障碍,正常水、钠代谢水钠代谢紊乱低钠血症高钠血症血钠正常的水、钠代谢紊乱,3,一、 正常水钠代谢,体液容量、分布及电解质组成,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,细胞外15% Na+ Cl- HCO3 -,血5%液,第三间隙液,40%K+HPO42-,【Na+】130-150mmol/L，平均 142mmol/L,第三间隙液12%,4,一、 正常水钠代谢,静水压渗透压胶体渗透压，由蛋白质等大分子物质形成晶体渗透压，由电解质和其他小分子物质形成正常血浆渗透压：280 310mmol/L 血浆胶体渗透压取决于血浆中白蛋白数量张力：是指溶液中不能自由通过细胞膜的溶质微粒对水的吸引力,5,一、 正常水钠代谢,水钠平衡（水）进：饮食2200+代谢水300（水）出：呼吸蒸发350，皮肤蒸发500，消化道150，肾脏1500（排废物500，排水1000）钠：食盐肾脏调节：“多饮多排，少饮少排”；“多吃多排，少吃少排，不吃不排”,水钠平衡的调节,渴感血钠，血浆渗透压有效循环血量，AGT II 水平ADH渗透性刺激非渗透性刺激其他因素：精神紧张、剧痛、AGT II 水平增高RAAS有效循环血量减少，血压降低血钠和血钾，心房钠尿肽：是血容量的负调节因素血容量和血压,7,水钠平衡的调节,体液容量及渗透压调节循环血量口渴RAAS激活ALd肾小管重吸收NaCl容量感受器、颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器受刺激ADH 集合管水通道插入肾小管重吸收水心房利钠肽（ANP）,反之，则反,8,水钠平衡的调节,血浆渗透压口渴ADHNa+ 、K+ ，促进醛固酮分泌,反之，则反,9,二、水钠代谢障碍的分类,脱水高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水,水过多水中毒盐中毒水肿,根据体液渗透压分类,10,二、水钠代谢障碍的分类,（一）低钠血症 血清钠浓度150mmol/L低容量性高钠血症等容量性高钠血症高容量性高钠血症,(三）正常血钠低容量性血钠正常，又称等渗性脱水水肿,11,12,三、低钠血症,低容量性低钠血症低渗性脱水,概念：失钠多于失水，血清钠浓度低于130mmol/L，血浆渗透压低于280mmol/L，伴有细胞外液量减少。,13,（一）低渗性脱水-原因与机制,肾外：含大量H2O 、Na+的液体丧失经消化道失液液体在第三间隙积聚：如大量胸水或腹水形成时。经皮肤失液肾性：肾脏重吸收H2O 、Na+水肿患者，应用利尿剂肾实质性疾病肾上腺皮质功能不全，醛固酮过度渗透性利尿,14,（一）低渗性脱水-对机体的影响,失Na+失水,水移入 细胞,15,对机体的影响,低渗性脱水的主要脱水部位：ECF对病人的主要威胁：循环衰竭,16,脱水征,因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝下陷，婴幼儿囟门凹陷、舟状腹等体征。,17,（一）低渗性脱水-防治基础,1.防治原发病，除去病因；2.恢复正常的血钠浓度与血容量：一般给予等渗液体3.如已发生休克，要及时积极抢救,18,三、低钠血症-高容量性低钠血症,高容量性低钠血症-水中毒,概念: 血清钠浓度低于130mmol/L,血浆渗透压低于280mmol/L, 但体钠总量正常或增多，患者有水潴留使体液量明显增多。,病因及发病机制,摄入或输入过多不含电解质的液体急慢性肾功能不全ADH分泌过多SIADH:中枢神经系统疾病；急性精神病；药物如环磷酰胺、长春新碱等；肺部疾病ADH异位分泌其他原因：疼痛、恶心等刺激,对机体的影响,细胞內液容量增大或细胞水肿急性中毒水中毒：(血清钠浓度120mmol/L,血浆渗透压失Na+,24,对机体的影响,高渗性脱水的主要脱水部位：ICF主要发病环节：ECF高渗,25,脱水热,因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。常见于小儿,26,高渗性脱水-防治基础,防治原发病，除去病因恢复正常的血钠浓度与血容量，原则：以补糖为主，先糖后盐。适当补钾。,27,五、血钠正常的水、钠代谢紊乱,血钠正常，细胞外液容量减少-等渗性脱水,28,（二）水肿,概念: 过多的液体积聚在组织间隙或体腔内血钠正常，细胞内液无明显增多,过多的液体在体腔内积聚又称为积水 (hydrops)。,29,水肿的机制,血管内外液体交换失平衡组织液生成回流体内外液体交换平衡失调球-管失衡,30,水肿的机制,毛细血管内压血浆胶渗压组织胶渗压组织静水压淋巴回流,影响组织液生成回流的基本因素,组织液生成=（Cap内压 +组织胶渗压 ）-（血浆胶渗压 +组织流体静压 ）=淋巴回流,其值=（23+8）-25+（-2）=8mmHg,31,血管内外液体交换失平衡,毛细血管流体静压增高：有效流体静压增大常见原因：充血性心力衰竭和静脉栓塞、肿瘤压迫血浆胶体渗透压降低：由于血浆蛋白含量降低常见原因：肝硬化、营养不良、肾病综合征、肿瘤微血管壁通透性：导致血浆蛋白滤出增多常见原因：各种炎症、缺氧、酸中毒淋巴回流障碍：含蛋白的水肿液在组织间隙积聚，引起淋巴性水肿。常见原因：淋巴管炎症、阻塞、淋巴结切除等,32,肾小球滤出钠、水9999.5 肾小管重吸收6570 近曲小管吸收0.51 滤出液排出,体内外液体交换平衡失调,33,球-管失衡导致钠水潴留,球-管失衡的基本形式GFR 降低,肾小管的重吸收正常；GFR 正常,肾小管的重吸收增多；GFR 降低,肾小管的重吸收增多。,34,水肿机制-钠水潴留,肾小球滤过率降低见于广泛的肾小球病变有效循环血量减少,及其引起的交感和RAAS兴奋。近曲小管重吸收钠水增多肾小球滤过分数增加心房肽分泌减少远曲小管和集合管重吸收钠水增多醛固酮增多抗利尿激素分泌增多,35,2.水肿的皮肤特点,组织间隙液体增多，可达体重的10%，但按压时无凹陷隐性水肿；组织间隙有过多液体积聚