盆底重建课件

盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病,西安交通大学第一医院高 尚 风,生殖器退化、创伤,盆底支持薄弱,移位,子宫脱垂阴道前后壁膨出,损伤,异常通道,尿瘘、粪瘘,女 性 盆 底 组 织 解 剖 及 功 能,女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，承托、保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器正常位置。,骨盆平面,入口,中骨盆,出口,骨盆出口,前方为耻骨联合下缘后方为尾骨两侧为耻骨降支 坐骨升支 坐骨结节。,盆底软组织组成,盆底软组织由外向内分为三层：外层为浅层筋膜与肌肉；中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。,外层superficial layer,球海绵体肌bulbocavernosus m. 坐骨海绵体肌ischiocavernosus m. 会阴浅横肌superficial transverse perineal m. 肛门外括约肌external sphincter m. of anus,中层 urogenital diaphragm 上下筋膜 superficial/deep fascia 会阴深横肌deep transverse perineal m. 尿道外括约肌 urethra compressor,内层 pelvic diaphragm,上下筋膜 superficial deep fascia 肛提肌levator ani m. 1.耻尾肌pubococcygeal m. 2.髂尾肌 iliococcygeal m. 3.坐尾肌ischiococcygeal m.,子宫脱垂,关于盆底支持结构与老年患者子宫脱垂间的关系,盆 底 功 能 障 碍 性 疾 病,子宫脱垂,子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。,病因,分娩损伤：产程延长、助产手术分娩、产后过早参加重体力劳动等。子宫支持组织疏松薄弱：绝经后盆底组织萎缩、营养不良、先天发育不良慢性咳嗽、便秘、重体力劳动等可加重或加快发生子宫脱垂。,临床症状,症状：轻者无明显不适；重者可出现不同程度腰骶酸痛，劳累后加重，常伴有排尿困难、便秘、遗尿、压力性尿失禁等。暴露在外的宫颈摩擦可致宫颈及阴道壁出血、破溃，甚至感染。体征：阴道前后壁膨出、阴道粘膜增厚角化、宫颈肥大延长等。,临床分度,度 轻型：宫颈外口距处女膜缘 4cm，未达处女 膜缘； 重型：宫颈已达处女膜缘， 阴道口可见子宫颈。度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫 体仍在阴道内； 重型：宫颈及部分宫体脱出 阴道口。度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外。,度子宫脱垂,盆腔器官脱垂定量分期法（POPQ）：分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。,盆腔器官脱垂分度（POPQ分类法）,诊断 妇科检查时嘱咐病人屏气用力，判断子宫脱垂的最重程度，同时注意有无溃疡存在，其部位、大小、深浅、有无感染等。,鉴别诊断： 阴道壁肿物或膀胱 膨出 宫颈延长 子宫粘膜下肌瘤 慢性子宫内翻,治疗,因人而异，以安全、简单、有效为原则。,支持疗法：加强营养，避免重体力劳动，避免便秘，治疗慢性腹压增加的疾病。非手术疗法：中药（补中益气丸）；盆底肌肉锻炼；子宫托。,手术治疗：适用于国内分期度及以上或POPQ分期度以上子宫脱垂或保守治疗无效者。 曼氏手术：阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈 部分切除术。适用于年龄较轻，宫颈延长的子宫脱垂患者。 经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者。 阴道封闭术（Le Fort手术）：仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。 子宫悬吊术,压力性尿失禁,压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI） 指腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起。在绝经后妇女的发生率约为17.1,病因,解剖型：占90以上，为盆底组织松弛引起尿道内括约肌障碍型：10，先天发育异常所致,临床表现： 腹压增加下不自主溢尿，常伴有尿急、尿频、急迫性尿失禁和排尿后膀胱区涨满感。80伴有膀胱膨出。,分度： 轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次； 中度：尿失禁发生在快步行走等日常活动时； 重度：在站立位时即发生尿失禁。,诊断,以症状为主要依据查体、妇科检查、相关神经系统检查压力试验、棉签试验、尿动力学检查与急迫性尿失禁、尿道感染等相鉴别,治疗,非手术治疗：适用于轻、中度压力性尿失禁治疗或手术治疗后的辅助治疗。如盆底肌肉锻炼、盆底电刺激、膀胱训练等手术治疗： 阴道前壁修补术 耻骨后膀胱尿道悬吊术 悬吊带术,阴道前壁膨出,多因膀胱和尿道膨出所致，膀胱膨出常见常伴不同程度子宫脱垂可单独存在或合并阴道后壁膨出,病因,盆底软组织受损，膀胱底部失去支持力，向下膨出。膀胱膨出：膀胱底部失去支持力，和膀胱紧联的阴道前壁向下膨出，在阴道口或阴道口外可见。尿道膨出：支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧联的阴道前壁下1/3以尿道口为支点向下膨出。,临床表现： 症状：轻者无明显症状；重者出现不同程度肿物脱出、腰酸、下坠感；发生膀胱炎出现尿急、尿频、尿痛；出现压力性尿失禁等。 体征：阴道脱出肿物，反复摩擦可出现溃疡。,分度：度：阴道前壁形成球状物，向下突出，达处女膜缘，但仍在阴道内。度：阴道壁展平或消失，部分阴道前壁突出于阴道外口。度：阴道前壁全部突出于阴道外口。,治疗,无症状轻度患者不需治疗重度有症状患者应行阴道前壁修补术治疗中度以上伴压力性尿失禁者，应同时行膀胱颈悬吊术或悬吊带术,阴道后壁膨出,病因 阴道分娩损伤是其主要原因。直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。,临床表现： 症状：异物感、下坠、腰酸痛、便秘、排便困难等。 体征：阴道后壁粘膜膨出，阴道松弛，多伴陈旧性会阴裂伤。,分度：度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。度：阴道后壁部分突出于阴道外口。度：阴道后壁全部突出于阴道外口。,治疗,仅有阴道后壁膨出而无症状者不需治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧裂伤者，应行阴道后壁及会阴修补术,阴道穹隆膨出,子宫切除术后因年龄、绝经和损伤等因素导致的盆底筋膜结构支持减弱，阴道穹隆顶端发生向下移位，发生阴道穹隆膨出。,临床表现： 症状：下坠、腰酸痛、阴道脱出肿物。 体征：阴道口球状物膨出、阴道松弛。,分度：度：穹隆下降达坐骨棘水平；度：穹隆下降超过坐骨棘水平；度：穹隆下降已到阴道外口；度：穹隆下降超过阴道外口。,治疗,非手术治疗：中药、盆底肌肉锻炼、子宫托等手术治疗： 骶骨阴道固定术 骶棘韧带固定术 经阴道后路悬吊带术 阴道封闭术,生 殖 道 瘘,生殖道瘘指由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道。临床中以尿瘘最常见，粪瘘次之，两者同时存在称混合瘘。,尿瘘,生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液自阴道排出，不能控制。最常见膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。,病因,产伤：坏死型尿瘘；损伤型尿瘘妇科手术损伤其他：外伤、放射治疗后、膀胱结核、生殖泌尿道肿瘤晚期等,临床表现,漏尿：尿液不能控制从阴道流出。局部刺激、组织炎症增生及感染和尿液刺激和浸渍，引起瘙痒、烧灼、湿疹、丘疹等。尿路感染：尿急、尿频、尿痛、下腹不适等。闭经：可能与精神创伤有关。泌尿系炎症蔓延至输尿管、肾脏引起腰痛、肾区扣痛等。,诊断,病史及查体辅助检查： 亚甲蓝试验 腚胭脂试验 膀胱镜、输尿管镜检查 静脉肾盂造影 肾图,治疗,非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔，老年体弱者不能耐受手术可使用尿收集器。手术治疗：为主要治疗方法。注意手术时机的选择。直接损伤的尿瘘应尽早手术修补。其他原因所致尿瘘应在36个月，组织水肿消退