下丘脑与垂体

下丘脑与垂体疾病,下丘脑和垂体激素,下丘脑激素：促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）、生长激素释放激素（GHRH）、生长抑素（GIH）、泌乳素释放因子（PRF）、泌乳素释放抑制因子（PIF）、促黑素释放因子（MRF）、促黑素释放抑制因子（MIF）、促阿片黑色细胞肾上腺皮质素原（POMC）、垂体腺苷酸环化酶活化肽（PA-CAP）、食欲素、抗利尿激素（ADH）、催产素（OT）垂体激素：促甲状腺激素（TSH）、黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、泌乳素（PRL）、促脂激素（-LPH）、促黑素（MSH）、ACTH样垂体中叶肽（CLIP）,下丘脑与垂体功能检查,一.下丘脑功能检查,因下丘脑激素多为小分子量的多肽物质，抗原性差因而对检测技术的要求较高，且在血循环中含量均很少，故临床一般不检测循环血液中的下丘脑激素水平,二、腺垂体功能检查,1、血浆ACTH测定ACTH主要作用于肾上腺皮质的束状带和网状带，促进糖皮质激素和性激素生成，也可有较小程度促进盐皮质激素生成24小时产量在6种腺垂体激素中最少，仅25-50ug/24h正常人血浆ACTH浓度峰值在6-10AM，呈明显昼夜节律性,ACTH分泌紊乱在排除肾上腺疾病的基础上多由下丘脑-垂体疾病引起，仅少数见于异位ACTH综合征如临床检测发现ACTH明显增高，但临床无皮质醇增多表现，应考虑存在ACTH组分不均一问题,ACTH增高主要见于ACTH瘤（Cushing病）、异位ACTH综合征、Nelson综合征、下丘脑性闭经、原发性肾上腺皮质功能减退症以及ACTH不敏感综合征妊娠时ACTH呈生理性分泌增多，妊娠期间及产后12周一般不宜进行下丘脑-垂体-肾上腺轴的动态功能检查应激时由于CRH和AVP增多，ACTH水平升高,ACTH降低主要见于腺垂体功能不全、非ACTH垂体瘤、垂体柄离断综合征、肾上腺性Cushing综合征以及长期应用糖皮质激素患者ACTH血浆半衰期短，3-9分钟，抽取血浆标本时最好用冷注射器，标本放置于含EDTA的试管中快速在4下分离血浆，并立即冷藏待测,2、血清GH测定基础分泌量受多种生理因素影响，包括进食情况、睡眠、运动、应激及生长发育阶段脉冲式分泌的脉冲幅度较大，间隔不固定，分泌峰值可达40ug/L以上，间歇期几乎测不到（3ug/L），随机检测GH水平意义不大,如怀疑为GH缺乏，可做GH兴奋实验如怀疑GH分泌过多，可做GH抑制试验血清IGF-1水平检测也有助于全面反映腺垂体GH功能状态，并可作为肢端肥大症的筛查诊断方法,3、血清PRL测定正常非妊娠、哺乳女性及正常男性的基础PRL分泌一般60ug/L需考虑药物性或病理性200ug/L时结合临床及影像学检查一般可肯定为PRL瘤,4、血清TSH测定腺垂体每天产生50-200ug的TSH，半衰期53.4min双抗体免疫放射法（IRMAs）检测TSH的正常参考范围为0.3-5mU/L，可替代TRH兴奋实验用于诊断甲亢免疫化学发光法（ICMA）检测灵敏度可达0.01mU/L，时间分辨免疫荧光法（TRIFA）可达0.001mU/L，称为超敏TSH,血清TSH升高主要见于TSH瘤、原发性甲状腺功能减退，少见的有TSH不敏感综合征及异位TSH综合征血清TSH下降常见于Graves病及其他甲状腺性甲亢（如自主性高功能甲状腺结节或腺瘤、碘源性甲亢、甲状腺癌等）、继发性甲状腺功能减退症，少见的有卵巢甲状腺肿和医源性甲亢,5、血清LH和FSH测定LH作用于睾丸间质细胞和卵巢滤泡，调节性腺类固醇激素的产生，女性排卵前LH大量分泌有助于促进排卵和滤泡的黄体化FSH主要作用于性腺的滋养细胞，促进精子生成和卵巢滤泡的发育，也可调控睾丸间质细胞上的LH受体数目青春期以前两性的FSH和LH水平差别不大，女性在性成熟后随月经周期，两者浓度呈显著的周期性变化，男性在性成熟后两者浓度变化不大,对于男性及性成熟前女性，检测血清LH和FSH水平有诊断意义LH和FSH呈脉冲式分泌，抽血标本最好每间隔20min抽取1次，共3次混合血清后测定结果判定需结合临床表现、睾酮或雌孕激素水平进行综合分析儿童真性性早熟患者LH和FSH升高，常见于松果体瘤、间脑错构瘤、脑外伤等,假性性早熟者LH和FSH下降青春期延迟者常有LH、FSH及性腺激素水平的降低原发性性腺功能减退引起的性幼稚症患者促性腺激素水平升高而性腺激素降低继发于下丘脑-垂体疾病的性幼稚症患者促性腺激素水平降低，性腺激素也降低,三、腺垂体功能的动态试验,1、联合兴奋试验通过给予外源性下丘脑促垂体激素来兴奋腺垂体细胞，观察其反应程度来判断腺垂体的储备功能状态尚可鉴别下丘脑性或是垂体本身原因引起的腺垂体功能减退常用于垂体外科手术治疗和放疗后腺垂体功能状态的评估，决定是否需要替代治疗,方法：相继静脉注射(GnRH 100ug，TRH 200ug，CRH 和GHRH各1ug/Kg)，每种激素均溶于5ml生理盐水中，一次在20-30s内推完分别在前30、0、15、30、60、90及120min抽血查ACTH、皮质醇、TSH、LH、FSH及GH水平此前应检测靶腺激素的基础水平，如8Am皮质醇、T3、T4、雌激素或睾酮以及IGF-1水平每种兴奋试验可单独进行,TRH兴奋的结果：正常人注射TRH后30min血清TSH出现高峰，可达10-30mU/L如TSH无明显升高称为无反应，常见于Graves病及继发于垂体疾病的甲状腺功能减退症如峰值出现在60min或以后称延迟反应，见于继发于下丘脑疾病的甲状腺功能减退症,GnRH兴奋试验的结果：青春期前正常LH分泌的兴奋反应程度较小，而FSH的分泌则可增加0.5-2倍正常男性成人LH可增加4-10倍，FSH仅增加0.5-2倍正常女性成人LH在卵泡期增加3-4倍，排卵前期增加3-5倍，黄体期增加8-10倍；FSH可增加0.5-2倍,垂体LH/FSH储备功能减退时兴奋反应程度达不到以上的正常倍数，长期GnRH缺乏可引起垂体对GnRH的敏感性下降，故单剂GnRH兴奋试验常不能鉴别下丘脑性或垂体性性腺功能减退此时需做静脉滴注GnRH兴奋试验，方法：250ug静脉滴注8h，正常滴注后30-45min LH上升（第一次上升反应），60-90min下降，在2-4h内LH出现第二次上升，可持续4h,垂体本身疾病引起LH/FSH储备功能完全丧失者无反应，部分丧失者第一次上升反应存在，第二次上升反应消失下丘脑病变者无第一次上升反应，可见有第二次上升反应（称延迟反应）有些因长期下丘脑病变而致垂体严重惰性病例，对GnRH静滴8h也不出现延迟反应，可进行延长GnRH兴奋试验,CRH兴奋的结果：正常人血浆ACTH峰值比基值增加2-4倍，峰值一般出现于注药后10-15min，可达4.4-22pmol/L，皮质醇注药后30-60min可升至550-690nmol/L如ACTH和皮质醇的兴奋性反应缺乏或很弱，提示垂体ACTH储备功能不足，见于病变在垂体的腺垂体功能减退。大部分异位ACTH综合征和肾上腺肿瘤所致Cushing综合征患者因负反馈抑制ACTH分泌也可无反应或反应减弱,如ACTH反应持续性升高，正常峰值消失，见于病变在下丘脑的垂体前叶功能减退垂体ACTH瘤患者可出现过度反应也可为正常反应，因此CRH兴奋试验对Cushing综合征的病因诊断价值有限，主要用来鉴别继发性肾上腺皮质功能减退的病因是垂体性或是下丘脑性单独做CRH兴奋实验时应在下午4点后进行，且实验前至少禁食4小时,GHRH兴奋的结果：正常人注射GHRH后GH分泌的峰值7ug/L如峰值7ug/L称为延迟反应，提示病变在下丘脑，否则考虑垂体疾患引起的GH缺乏,2、生长激素分泌的动态试验GH兴奋试验：除GHRH兴奋试验外，尚有胰岛素耐量试验、精氨酸兴奋试验和左旋多巴兴奋实验，可判断患者是否存在GH缺乏，但不能像GHRH兴奋试验一样鉴别垂体或下丘脑病变GH抑制试验（葡萄糖耐量试验）：垂体GH瘤分泌具自主性，不受急性高血糖状态的抑制TRH兴奋试验：GH腺瘤细胞膜上有异常TRH受体，GH瘤患者注射TRH后有异常的GH增加,3、PRL动态试验 TRH兴奋试验：正常人及非PRL瘤性高PRL血症患者峰值多出现在注射后30min，峰值/基值大于2PRL瘤者峰值延迟，峰值/基值3PRL瘤无明显峰值或峰值延迟，峰值/基值1.5,溴隐亭抑制试验：服药当天早8点（空腹）抽血测PRL水平，夜间10-11点口服溴隐亭2.5mg，次晨8点（空腹）再抽血测PRL水平抑制率大于50%支持非肿瘤性高PRL血症诊断抑制率小于50%支持垂体肿瘤性高PRL血症正常人的抑制率也大于50%,四、神经垂体功能检查,垂体后叶又称神经垂体，由神经胶质细胞及分化而成的细胞及下丘脑的无髓鞘神经末梢形成的垂体束构成，不含腺体细胞功能是贮存并释放有下丘脑视上核和室旁核肽能神经元分泌的AVP和催产素,1、血浆AVP测定AVP能增强肾远曲小管和集合管对水的重吸收，阻止自由水的排泄，维持血渗透压恒定。AVP合成减少或排泄障碍可导致尿崩症正常参考范围0.5-1.5ng/L中枢性尿崩症患者血浆AVP水平下降抗利尿激素分泌不适当综合征患者AVP水平上升,2、AVP动态试验禁水加压试验：禁水前测体重、血压、脉搏、尿比重、尿渗透压及血浆渗透压。试验开始后严密监视，每2h复测上述指标（除血渗透压），持续8-12小时，如患者出现血压下降、不安症状加剧，应随时终止试验,如患者排尿较多，体重下降3%-5%或血压明显下降，或连续2次测尿比重相同或尿渗透压变化3%，严重者可有血压下降，脉率增快，伴烦躁不安等精神症状。只有在补充加压素后尿量才减少，尿比重、尿渗透压才增加。,部分性尿崩症患者血渗透压最高值10%）完全性尿崩症患者血渗透压300mOsm/kgH2O，尿渗透压低于血渗透压，注射水剂加压素后尿渗透压可明显上升，可至750 mOsm/kgH2O,水负荷试验：用于诊断抗利尿激素分泌不适当综合征高渗尿、血钠125mmol/L时可做此试验血钠血浆渗透压偶有患者严格限钠后尿渗透压可低于血渗透压，但仍100mOsm/kgH2O,五、影像学检查,1、MRI检查：怀疑下丘脑-垂体疾病的首选影像学检查能清楚显示垂体及其周围软组织结构，可以区分视交叉和蝶鞍隔膜，清楚显示脑血管及垂体肿瘤是否侵犯海绵窦和蝶窦、垂体柄是否受压等情况，较CT检查更容易发现小的病损唯一不足是不能像CT一样能显示鞍底骨质破坏征象以及软组织钙化影,常用Gd-DTPA做增强显影检查。正常垂体组织在约30min后可出现增强显影，腺瘤出现增强显影的时间不但很慢，而且很持久正常人垂体前叶与大脑白质密度相近，密度可以不均匀，垂体后叶则为高密度影,垂体微腺瘤T1加权相表现为一圆形低密度影，而T2加权相则为高密度影大肿瘤则常和正常腺组织的密度相近，内多含出血灶或囊肿除垂体瘤外，MRI尚可很好识别非垂体鞍内肿瘤如脑膜瘤、颈内动脉瘤等,垂体MR冠状位T1增强（7为垂体）,垂体MR冠状位T1（7为垂体）,垂体MR矢状位T1加权增强（3神经垂体 4腺垂体）,垂体MR矢状位T1加权（3神经垂体 4腺垂体）,2、CT检查：常规5mm分层的CT扫描仅能发现较大的蝶鞍区占位病变。高分辨率多薄层（1.5mm）冠状位重建CT在增强扫描检查时可发现较小的病损如果患者平卧时抬头90度，可直接做多薄层冠状位CT扫描冠状位CT显示正常人垂体高度从3mm-9mm不等,垂体微腺瘤CT冠状位,垂体瘤,六、其他特殊检查,下丘脑垂体疾病的特殊检查主要是指眼科检查垂体瘤患者常出现颅神经受压表现，第I对至第VI对颅神经均可受累，必要时尚需进行嗅觉检查以及面部感觉检查如肿瘤破裂出血、累及蛛网膜下腔，脑脊液检